В рамках III Международного конгресса «Ожирение и метаболические нарушения: Осознанная перезагрузка» руководитель Центра лечения и профилактики метаболических заболеваний и ожирения, доцент кафедры детской эндокринологии-диабетологии НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова, к.м.н. Ольга Васюкова представила доклад о нарушениях углеводного обмена у пациентов с ожирением, основанный на опыте центра.

Прогрессию распространения ожирения эндокринологи традиционно связывают с ростом числа пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Но есть отдельное состояние, расцениваемое как предшественник СД 2 — предиабет. Его распространенность оценивается экспертами Всемирной организации диабета (IDF) почти в 1 млрд человек. Большая часть из них — пациенты с нарушением толерантности к глюкозе, чуть меньшая — с нарушением гликемии натощак.

Особое внимание эндокринологов к этому состоянию связано с его широким распространением и с тем, что в течение нескольких лет (11 лет) почти половина пациентов (46%) с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) и более трети (38%) с нарушением гликемии натощак (НГН) приходят к диагнозу СД 2. Более того, предиабет — не просто фактор риска, но ускоряет развитие сердечно-сосудистых и других осложнений, которые традиционно приписывались сахарному диабету. Предиабет увеличивает риск ретинопатии, нефропатии, нейропатии, а в совокупности катализирует процессы атеросклероза.

Данных пока недостаточно, чтобы признать предиабет нозологической структурой с отдельным подходом к классификации и пр. Но специалисты уверены: это состояние требует не только диагностики, но и лечения и определенных вмешательств. Сегодня лишь 15% людей с предиабетом знает о нем, при этом только 4,9% получает какие-либо рекомендации по этому поводу.

Факторы риска предиабета:

• возраст ≥45 лет;
• избыточная масса тела и ожирение: индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м²для европеоидной расы, ≥23 кг/м² для азиатской популяции;
• семейный анамнез сахарного диабета, т. е. наличие СД 2 у родителей, братьев или сестер;
• привычно низкая физическая активность;
• НГН или НТГ в анамнезе;
• гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;
• артериальная гипертензия (≥140/90 мм рт.ст. или нормальное, но на фоне приема антигипертензивных препаратов);
• сниженный уровень липопротеинов высокой плотности (≤0,9 ммоль/л) и/или повышенный уровень триглицеридов (≥2,82 ммоль/л);
• синдром поликистозных яичников;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Для оценки риска развития СД 2 врачи используют шкалу FINDRISK (The Finnish Diabetes Risk Score) — отечественный калькулятор на базе опросника (ДИАРИСК). Также важно проводить биохимические, лабораторные и другие исследования (определение глюкозы натощак, уровня гликированного гемоглобина, проведение стандартного перорального глюкозотолерантного теста с оценкой глюкозы через два часа). При этом спикер подчеркнула сложность проведения теста для амбулаторной практики (инвазивно, сложно, хлопотно, дорого) и необходимость поиска более доступных диагностических методов.

Ольга Васюкова рассказала о медицинских вмешательствах, которые требуются этой категории пациентов. В центре, которым она руководит, наблюдалось 939 пациентов. Большинство из них женщины, которые обратились за помощью самостоятельно. Средний возраст обращения — 39 лет; средний ИМТ — 37,8 кг/м². Впервые выявленный диагноз СД – 5,8%. У каждого четвертого из этой выборки был диагностирован предиабет. Этот диагноз ставился впервые. При этом, если бы врачи оценивали только изолированное НГН, то нарушение было бы лишь у 11% пациентов. Изолированное НТГ отмечалось у 42%.

Если из общей выборки выделить людей, у которых можно диагностировать предиабет по НГН (изолированному или комбинированному), то таких пациентов окажется 34%, то есть 65% с предиабетом останутся недиагностированными. Если в качестве скринингового критерия брали исследование уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), то этот показатель соответствовал предиабету у 30% пациентов из выборки (при этом в их числе не было тех, у кого отмечалось НГН).

Полученные данные подчеркивают важность проведения глюкозотолерантного теста. При этом сотрудники центра сопоставили результаты измерения уровня глюкозы на 60-й минуте (как рекомендует ряд зарубежных экспертов) и на 120-й минуте (традиционно). Анализ полученных данных подтверждал выводы зарубежных коллег: уровень глюкозы на 60-й минуте теста отличался у пациентов с нормой гликемии – по показателям дислипидемии, по большей частоте встречаемости НЖБ печени, артериальной гипертензии. Даже только изолированное повышение гликемии натощак предсказывает риск диабета в 4,7 раза в течение первых двух лет. При сочетанном нарушении (НГН + НТГ) риск повышается кратно.

После установления диагноза перед врачом встают не менее сложные задачи — оценить риск развития предиабета, определить возможные меры профилактики и тактику ведения пациента.

Международные исследования продемонстрировали, что ни национальность, ни пол, ни какие-либо семейные факторы не имеют такого значения для развития СД 2, как ИМТ. Поэтому авторы делают главный вывод: основная профилактика предиабета в среднем возрасте — предотвращение избыточного веса у молодых людей.

С этим согласны и отечественные эксперты: в соответствии с обновленными алгоритмами по ведению пациентов с предиабетом, показана модификация образа жизни и медикаментозная терапия. Препаратом выбора с хорошо изученным профилем безопасности назван метформин. Его применение может быть рассмотрено у людей с предиабетом, особенно у молодых, с ИМТ >35 кг/м² и с уровнем HbA1c, равном или превышающем 6%, и у женщин с ГСД в анамнезе.