Неприступный бюджет ОМС

Баланс интересов

Это предложение внесла руководитель аппарата бизнес-омбудсмена Иркутской области Эвелина Секулович. Инициатива исходит от частных клиник, которые также хотели бы утвердить региональное положение о работе этой комиссии. Сейчас в нее входят представители органов исполнительной власти, фонда ОМС, страховой медицинской организации, медицинской организации, медицинской профессиональной некоммерческой организации, профсоюза медработников или их объединений.

Этот состав утвержден ст. 36 закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», отметила начальник юридического отдела ГУ ТФОМС Иркутской области Юлия Кажарская. Интересы ЛПУ в комиссии представляет врач самого крупного профильного учреждения региона - Иркутской ордена «Знак Почета» областной клинической больницы - Петр Дудин. Если включить в комиссию еще одного представителя медорганизации, будет нарушен принцип паритетности, подчеркнула представитель фонда.

«За последний год уже третий или четвертый раз нас тут собирают, потому что появилась инициативная группа в Ангарске, которая решила что-то переиначить. Ведь было сказано: федеральным законом определен состав комиссии – шесть человек, паритет. Нет, надо ввести представителя частных клиник. Люди рассчитывают, что если будет один представитель, то им удастся немного натянуть на себя одеяло. Во-первых, это сделать не удастся – частный ты или нет. Во-вторых, лишний раз встреча показывает, что речь идет только о деньгах. Объемы известны, известен дефицит. Но дефицит частные клиники обеспечить не могут: денег не хватает. И хоть мы восемь представителей частных клиник введем, денег не добавится. Другой вопрос, что комиссия распределяет финансирование по всей структуре огромного количества групп и балансирует», – описал суть проблемы главный внештатный специалист-нейрохирург Минздрава Иркутской области Сергей Петров. Он добавил, что более 30 частных медорганизаций с 2005 года работают в системе ОМС региона.

Сегодня госзадание в Приангарье выполняют 39 частных клиник – это все, кто подал заявление, утверждают в Минздраве, и 110 государственных организаций. «Иркутская область находится на первом месте в Сибири по объему финансирования негосударственных медицинских организаций и опережает Красноярский край, Новосибирскую и Томскую области. Среди частных организаций 30 оказывают амбулаторно-поликлиническую помощь, 17 – медицинскую помощь в условиях дневного стационара, восемь – специализированную, еще две – высокотехнологичную помощь», – сообщил замдиректора территориального фонда ОМС Сергей Шойко. 

Когда в товарищах согласия нет

«Пробить» место в комиссии частным клиникам не удалось. Начальник юридического отдела Минздрава Анна Ильина отметила, что в положении о комиссии нет ни одной отсылочной нормы, которая бы говорила о том, что субъект или орган исполнительной власти вправе его изменить. Даже если Приангарье последует примеру Томской и Новосибирской областей, на которые ссылалась Эвелина Секулович, и разработает свое положение, любой надзорный орган – прокуратура, Министерство юстиции РФ – заявят, что субъект превысил свои полномочия.

Компромисс предложила замминистра здравоохранения Иркутской области Галина Синькова: интересы «частников» может представлять руководитель регионального отделения «Российского общества по организации здравоохранения и общественного здоровья» Гайдар Гайдаров.

Представители государственной медицины нелестно оценили работу «частников» при выполнении госзадания. В регионе растет число частных клиник, оказывающих услуги по компьютерной томографии, но при этом запущенность онкологических заболеваний остается на прежнем уровне, отметила главный врач Областного онкологического диспансера Виктория Дворниченко. Отдельными частными организациями допускается некачественное выполнение диагностики, после этого пациенты обращаются в онкодиспансер и приходят на томографию повторно, чтобы убедиться в правильности диагноза, рассказала она.

Но и в лагере частников наблюдается раскол: многопрофильные клиники не готовы делить кусок «пирога» ОМС с теми, кто выполняет отдельные виды помощи. «Мы в ОМС с 2005 года, у нас участковая служба. Почему я должна работать по душевому нормативу, а придет Багдасарян из «НИИ клинической фармакологии» или «Просто лаборатория», и они должны принимать по посещению? Давайте будем честными, все должны работать в одинаковых условиях. Я по душевому нормативу получаю 150 рублей, а тот же Дыдыкин из «Просто лаборатории» за травматологию должен 300 рублей получить. И первичная служба должна подготовить ему пациента. Так пусть тогда «Просто лаборатория» возьмет суточную травматологическую помощь и оказывает комплексную услугу», – заявила директор МАНО «Лечебно-диагностический центр» (Ангарск) Татьяна Гуршпон.

Порядок частники выполняют, а стандарты нет, признает замдиректора ООО «Вита-Дент» Наталья Чернакова. «Если у вас на приеме сидят всего один-три специалиста, вы не можете выполнить стандарт. Вы либо дальше «разводите» человека на деньги, чтобы он оплатил оставшиеся услуги, положенные по стандарту, либо возвращаете его в государственное учреждение, где он прикреплен и получает услуги», – говорит она. 

Битва за «крохи»

Во многих регионах частные медорганизации жалуются на ограниченный доступ к оказанию помощи за счет средств фонда ОМС. Например, в Новосибирской области этот вопрос остро встал в 2015 году. Тогда же министр здравоохранения региона Олег Иванинский заявил, что привлекать частные медорганизации необходимо на те участки работ, где нет альтернативы в виде государственных больниц. «Мы готовы давать госзадание частникам там, где не справляется государственная медицина. Но если мы будем финансировать функции, дублирующие государственные ЛПУ, то вынуждены будем закрыть последние, уволить врачей... Рушить государственную медицину, чтобы поставить галочку в отношениях с частной, – это самообман, – отметил он в интервью порталу Medvestnik.ru. – Недовольство частных структур вылилось в то, что мы внимательно проанализировали объемы их работы. И в некоторых случаях обнаружили серьезные несоответствия оплаченной помощи и фактически оказанной. Это выявленные факты подлога, которыми сейчас занимается прокуратура».

Ассоциация руководителей медорганизаций Сибири (АРМОС) неоднократно просила включить ее представителя в комиссию по разработке программы ОМС, но всегда получала отказ. Ее руководитель Елена Бобяк констатирует, что за последние два года в распределении госзадания ничего не поменялось: частным клиникам остаются крохи с этого «стола». «Если посмотреть объемы госзадания, то большую часть получают государственные региональные медорганизации и квазичастные организации, которые раньше были государственными, затем идут ведомственные и федеральные больницы. Частникам достаются совсем другие объемы и значительно меньшие тарифы. Если оценивать этот показатель в деньгах, это доли процента», – говорит эксперт.

Пример такой печальной статистики – приказ Минздрава Новосибирской области о распределении мест на МРТ и КТ от 10 июля 2017 г. «Мы видим, что федеральная клиника получает, к примеру, 1338 мест, а частная – 32. Зачастую коммерческие медорганизации осваивают годовое задание за месяц», – отмечает Елена Бобяк. Но если при оказании высокотехнологичной помощи тарифы сравнимы с ее себестоимостью, то, оказывая амбулаторные услуги по ОМС, клиники не всегда выходят на точку безубыточности. 

Дело на миллионы

«В целом по стране мы видим тенденцию, что амбулаторная помощь все больше интересует частников, но в Новосибирске за такой госзаказ берутся единицы. При этом медорганизации должны быть готовы к тому, что количество проверок кратно увеличится, а оплату этих услуг им придется отстаивать в суде», – добавляет Елена Бобяк. В Новосибирске известны прецеденты, когда частные медорганизации подавали в суд на Минздрав из-за неоплаты услуг, оказанных по ОМС: «Центр лабораторной диагностики» таким образом отсудил у ведомства 18 млн рублей. Несмотря на обвинения в приписках со стороны Минздрава, ни один судебный процесс еще не подтвердил этот факт в отношении частной медицины.

Неоднократно отстаивать право пациента на страховое возмещение приходилось и томской клинике «ЦСМ - Санталь», которая оказывает помощь 20 тыс. прикрепленного населения. «Когда СМО отказывает в оплате оказанной помощи медицинской организации, они отказывают застрахованному в страховом обеспечении, – говорит президент Национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения, генеральный директор группы компаний «ЦСМ - Санталь» Евгений Рабцун. – Мы полагаем, что в Томске СМО делают это умышленно, так как ситуация повторяется снова и снова, и в непрерывных судебных процессах мы находимся уже больше года». Все прошедшие суды были выиграны компанией, в совокупности сумма исков измеряется десятками миллионов рублей.

Вопрос о том, где СМО берут средства на компенсацию проигранных в суде сумм, остается открытым. «Страховая организация может их получить от фонда ОМС только по регрессному иску. Если таких исков нет, а в Томске мы их не наблюдаем, то высока вероятность, что томский фонд перечисляет средства каким-то иным, не прописанным в законе путем, либо же СМО компенсирует свои проигрыши в суде, незаконно урезая оплату медпомощи другим организациям. Однако этот вопрос относится к компетенции правоохранительных органов», – отмечает Евгений Рабцун.