Никто не оставил своих пациентов

Пандемия COVID-19 внесла значительные изменения в клиническую практику, потребовала мобилизации всех ресурсов здравоохранения. Многие больницы в марте–начале апреля были перепрофилированы для приема пациентов с коронавирусной инфекцией, и рядом с инфекционистами, пульмонологами, анестезиологами встали коллеги других специальностей. О том, как перестраивалась работа, ускоренно приобретались новые знания и навыки, как прошли через испытание эпидемией врачи, «МВ» рассказали руководители клиник.

Пройти с наименьшими потерями

В ГКБ № 52 под больных с СOVID-19 были перепрофилированы все основные корпуса, создано 888 специализированных коек, включая 98 реанимационных, рассказал «МВ» президент больницы Владимир Вторенко. По его словам, в марте и апреле пациентов с коронавирусом поступало больше, чем позволяли мощности медучреждения, но благодаря тому, что практически все койки оснастили подводкой кислорода, появились дополнительные возможности для интенсивной кислородотерапии, важной в лечении данной патологии.

Владимир Вторенко

С инфицированными коронавирусом пациентами в ГКБ № 52 работают 515 врачей, 888 медсестер (по одной на койку), 157 сотрудников младшего медперсонала и служб обеспечения. Чтобы установить круглосуточное дежурство, пришлось искать оптимальный график: вначале сутки через двое, а с увеличением потока больных – уже сутки через сутки. Некоторые отделения, в зависимости от врачебного и сестринского состава, дежурят 12 через 12 часов.

В каждом из четырех корпусов, которые работают с коронавирусной инфекцией, определили клинического руководителя, и потому в тактике ведения удалось достичь единообразия вне зависимости от профиля отделения. Такая унификация позволяет профилактировать осложнения и вовремя переводить пациентов на более интенсивное лечение. Система клинических руководителей, означающая, с одной стороны, единоначалие, а с другой – концентрацию клинических решений в одних руках, абсолютно себя оправдала, убежден Вторенко.

С учетом специфики инфекции, при которой состояние пациента очень быстро может ухудшиться, было введено динамическое наблюдение. Крайне важно уловить момент, когда требуется более интенсивное лечение, профилактировать подобные ситуации, предотвращать развитие тяжелых осложнений. На каком-то этапе в больнице пришли к выводу, что для интенсивной и эффективной терапии надо создать суточные бригады: в составе 3–5 человек, в зависимости от коечного фонда, они стали действовать в каждом линейном отделении.

На помощь пришли медики-волонтеры: через каждые 1–1,5 часа они обходят больных с чек-листом, измеряют температуру и сатурацию, на основе этих данных выстраиваются графики течения болезни.

Поскольку в ГКБ № 52 действуют крупные городские центры нефрологии, гематологии, ревматологии и др., сюда поступают тяжелые больные с сочетанием коронавирусной инфекции и соматических заболеваний. Специалисты научились работать и с этой категорией больных.

По словам Вторенко, с самого начала пришло понимание, что специалистам необходимо дать в руки серьезный диагностический инструмент, позволяющий всем отделениям работать по единому алгоритму. Учитывая, что компьютерная томография – один из основных методов диагностики при ковид-пневмонии, совместно c лабораторией медицинских компьютерных систем и факультетом фундаментальной медицины МГУ, Курчатовским институтом и компанией «Гаммамед» были разработаны и внедрены в практику решения на основе искусственного интеллекта, позволяющие автоматически определить тяжесть течения заболевания на основе изменений в легочной ткани, которые показывает КТ. Деление объема пораженной легочной ткани на четыре степени позволило выработать лечебные схемы и усилить потенциал работы.

На момент интервью в отделениях больницы ежедневно проходили лечение в среднем 650–670 человек, всего к концу мая из стационара было выписано 4267 пациентов с пневмонией. Вторенко признается, что самым сложным, неожиданным в терапии больных с COVID-19 оказалось несоответствие состояния пациента, его лабораторных данных, физикальным данным: последние в ряде случаев резко не соответствуют быстрой динамике серьезно ухудшающегося состояния. С этим врачам и ученым еще предстоит разбираться, искать критерии, помогающие оценить динамику патологического процесса у каждого человека.

При крайне интенсивном ритме работы многое зависит от возможностей отдыха для персонала после дежурства. Понимая это, главный врач больницы Марьяна Лысенко с самого начала стремилась предоставить сотрудникам такую возможность рядом с местом работы. При помощи властей Москвы на территории ГКБ из быстровозводимых конструкций было построено общежитие на 100 мест. Кроме того, город предоставил большей части персонала возможность не подвергать опасности близких – несколько сотен сотрудников уже три месяца проживают в комфортабельных гостиницах.

Марьяна Лысенко | Фото: mosday.ru 

В медучреждении серьезно относятся к безопасности персонала. Департамент здравоохранения поставил одноразовое хирургическое белье, защитные костюмы, маски, респираторы 3-й степени защиты, очки, средства дезинфекции и т.д. Откликнулись и спонсоры, друзья больницы. Сегодня проблем со средствами индивидуальной защиты нет, тему удалось закрыть, уверяет Вторенко.

И все же случаи заражения есть – из 2 тыс. сотрудников, работающих с коронавирусной инфекцией, 41 был инфицирован. «Большая часть заражений произошла в самом начале, когда у многих еще не было понимания всей серьезности ситуации, необходимости самодисциплины и ответственности, имело место некоторое пренебрежение средствами защиты. Вскоре этот легкий налет гусарства ушел, сотрудники привыкли работать в перчатках, маске, очках», – рассказал президент больницы.

Три месяца самоизоляции, отрыв от семей, привычного уклада жизни накладывают отпечаток на людей. Но вместе с тем работа учреждения в условиях пандемии, несмотря на всю ее сложность, сплотила коллектив. Экстремальная ситуация выявила во многих сотрудниках лучшие черты. Их позитивный настрой оказался сильнее вируса, и пациенты от этого выиграли, с удовлетворением отмечает Вторенко.

Коллектив показал настоящий характер

Перепрофилирование четырех клиник Сеченовского университета для приема пациентов с COVID-19 проходило в несколько этапов. В Университетской клинической больнице № 1 создали 800 инфекционных коек, первые больные начали поступать во второй половине апреля, рассказал «МВ» главный врач клиники Валерий Роюк.

Валерий Роюк | Фото: vk.com

Подготовительная работа велась три недели: переобучались сотрудники, создавались санпропускники, разрабатывались схемы маршрутизации персонала и пациентов, запасались лекарства, расходные материалы, СИЗ. Медиков пришлось заново учить правилам пользования средствами индивидуальной защиты, прежде такого опыта большинство из них не имело.

В общей сложности в УКБ № 1 поступило более 1200 больных с COVID-19. Самой сложной оказалась первая неделя, признает Роюк: наплыв пациентов по скорой помощи, треть из которых в тяжелом состоянии, с проявлением выраженной дыхательной недостаточности, некоторые из приемного отделения сразу поступали в отделение интенсивной терапии. В первые дни многие врачи не уходили с работы сутками, выходили из «красной зоны» только поесть и вздремнуть. Но никто не оставил своих пациентов, сострадание и самопожертвование – в лучших традициях отечественной медицины, отмечает главврач.

Со временем работа клиники, сменившей профиль на инфекционный, стала более системной: коллектив накопил опыт, у медицинского персонала появилась возможность маневрировать с режимом дежурств.

Всего к работе с инфекционными больными в УКБ № 1 было привлечено 255 врачей практически всех специальностей. На борьбу с коронавирусом вышли терапевты, пульмонологи, кардиологи, общие хирурги, торакальные и кардиохирурги, травматологи, онкологи, пластические хирурги, оториноларингологи, гематологи и т.д. Пройдя дистанционный курс обучения, все переквалифицировались в инфекционистов.

На помощь коллегам пришли врачи-пульмонологи – не только во время обучения, но и в практической работе. Большое значение имели клинические рекомендации по лечению пациентов с COVID-пневмонией, разработанные в Сеченовском университете. Они сняли многие вопросы и разногласия, которые имелись на первом этапе работы.

Не остались в стороне стажеры, аспиранты и ординаторы, оказавшиеся на передовой в статусе врачей. В штат больницы были привлечены студенты, вызвавшиеся работать в «красной» зоне.

В больнице удалось создать кадровый резерв, но эта работа продолжается ежедневно, ведь заболевших и на время выбывших из строя врачей и сестер приходится заменять. «В эти трудные дни проявилось такое замечательное качество врачей, как взаимопомощь, готовность задержаться после работы и помогать коллегам из других отделений и больниц Клинического центра. Это особенно ценно, учитывая, что находиться длительное время в СИЗ тяжело физически», – говорит Роюк.

Лечились в собственных стационарах

«В середине мая в нашу больницу поступало за ночь 70–80 пациентов, но запаса и препаратов, и СИЗ все это время было достаточно», – рассказала «МВ» главный врач Городской больницы № 20 Санкт-Петербурга Татьяна Суровцева. По ее словам, работать пришлось с незапланированной нагрузкой: если изначально ставили по две койки в палате, то при увеличении потока больных приходилось закатывать дополнительные.

Татьяна Суровцева | Фото: youtube.com

Самым тяжелым оказались перегрузки и потери среди медицинского персонала. «Они остаются лечиться тут же, в собственном стационаре. Но мы справляемся благодаря тому, что у нас молодой коллектив. Ребята из гинекологов и терапевтов стали инфекционистами и работают, как солдаты. Они действительно верят в победу над этим вирусом и хотят помочь людям», – гордится главврач.

Самая большая опасность, считает она, кроется в том, что человечество столкнулось с фактом возможности развития абсолютно бессимптомных форм пневмонии, у пациента может не быть никаких жалоб, а потом его привозят в стационар с поражением 70–80% легких. «Именно поэтому мы получаем много запущенных случаев, когда прогноз уже неблагоприятный», – считает специалист.

«Заболевание очень коварное. Порой мы наблюдаем у пациента улучшение, а в следующие два дня можем получить серьезные осложнения. В результате приходится назначать симптоматическую терапию: лечить почечную недостаточность, сердечную. Терапия назначается по протоколам и рекомендациям Минздрава. Очень эффективна схема гидроксихлорохин с азитромицином, эти два препарата в сочетании имеют огромный эффект», – рассказала Суровцева.

Летальность от COVID-19, и вправду, невысокая, говорит она, но статистика может быть занижена. «Может иметь место неправильное взятие мазков. Иначе откуда у нас столько случаев пневмонии в мае? Вы когда-нибудь слышали о таком раньше? Я – нет», – говорит главврач.

По ее словам, уроком этой эпидемии должна стать практика по защите медицинского персонала: наличие СИЗ, боксов, шлюзов, душ или туалет в палате и запрет больным выходить в коридор.

«Я понимаю главных врачей, которые увольнялись. Колоссальная ответственность и нагрузка! Все знают: несмотря на то, что мы за это дело взялись, соматические стационары не подготовлены под инфекционные больницы. И не у всех выдерживают нервы», – считает Суровцева.

С пониманием она отнеслась и к уволившимся сотрудникам: «У них были объективные причины: маленькие дети, пожилые родители, они пришли и честно сказали: мы боимся», – пояснила главврач.

Большую поддержку медикам в этот сложный период оказали бизнесмены: рестораторы привозили бесплатную еду, магазины – свежие фрукты. Эпидемия должна показать, что надо менять отношение к медицинским работникам, уверена Суровцева. «Посыл, что врачи оказывают услуги, абсолютно неуместен. Не надо унижать врачей: они не новое платье шьют, а спасают жизни. Может, эта инфекция даст всем повод задуматься, что нужно уважительно относиться друг к другу, к своей семье и обязательно использовать средства индивидуальной защиты, если об этом просят», – говорит она.

Наши университеты

Главный врач Центра для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, анестезиолог-реаниматолог Вадим Теплов до пандемии работал руководителем отдела скорой медицинской помощи ПСПбГМУ. В начале апреля медицинский центр университетской клиники был преобразован в «ковидный» госпиталь на 350 коек.

Главврач указывает на ключевое отличие в организации «ковидного» центра от обычного скоропомощного стационара: наличие приемно-диагностического отделения с большим собственным коечным фондом. «Пациенты при поступлении сортируются на тех, кто может подождать, и кто нет. Таким образом, с момента поступления больного до его перевода в отделение, уже с результатами КТ, уходит 20–25 минут. В результате у нас практически не было очередей из машин скорой помощи, как практически во всех крупных стационарах», – рассказал Теплов.

Чтобы эта система работала, необходима слаженная команда, наличие у персонала навыков выполнения ультразвукового скрининга и портативные УЗИ-аппараты, уточняет он. Это позволяло быстро вычленить пациентов с тяжелыми поражениями легких, которым требуется КТ.

Запас СИЗ в центре вначале формировался стихийно – в этом деле не следует пренебрегать ничьей помощью, даже самой малой, уверен Теплов. «Могут поставить 100 бахил и три респиратора – надо соглашаться и все собирать. Это позволило нам полностью обеспечить защиту персонала в первые дни до формирования полноценного запаса, который передавался большими объемами от городских служб», – пояснил он.

Не имея такого запаса, работу ковидного центра начинать нельзя, иначе неизбежны большие потери среди медицинского персонала. «Некоторые стационары потеряли до половины персонала заболевшими, и это был тяжелый психологический удар. Мы имеем дело с боевыми действиями, это надо понимать четко», – считает Теплов.

Во время эпидемии пришлось экстренно форсировать электронный документооборот, так как вынос обычных бумажных носителей не слишком приветствовался, рассказал «МВ» заместитель главного врача Центра для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией ПСПбГМУ, профессор Александр Куликов. В этих условиях медицинский персонал дружно переключился на интернет-мессенджеры. «Они обеспечивают живой контакт, который трудно переоценить. Понятно, что в качестве страховки обязательно служит рация», – рассказал он.