Почему нужно запретить государственным ЛПУ оказывать платные медуслуги

Андрей Рагозин в своей статье на «МВ» «Теневая экономика — первоисточник платности в общественном здравоохранении» предлагает ввести оборотный налог на все безналичные платежи для пополнения бюджета Федерального фонда ОМС. Этим автор полагает решить две задачи. Первая: часть людей работают в теневом секторе экономики и поэтому не вносят платежи в фонд ОМС, хотя они же пользуются бесплатным лечением по ОМС. Вторая: свести к минимуму платные медицинские услуги, которые, с точки зрения автора, «негативно влияют на доступность медпомощи и здоровье населения».

К сожалению, автор совсем не анализирует влияние на экономику введения оборотного налога. Может быть потому, что влияние будет однозначно отрицательным? Также, к сожалению, автор не ставит и не отвечает на вопрос: почему люди платят за лечение, когда имеют полис ОМС? Ответ на этот вопрос — ключевой для понимания состояния и отношений в здравоохранении России. Поэтому давайте сосредоточимся на ответе на этот вопрос, оставив в стороне негативное влияние оборотного налога.

Причины платности

Люди платят за лечение, имея полис ОМС, по нескольким причинам. Во-первых, не все виды лечения включены в ОМС. Во-вторых, в государственных лечебных учреждениях людей подталкивают к заключению договора на платное лечение или обследование. Например, обследование или лечение за деньги могут организовать прямо сейчас, а по ОМС его нужно ждать дольше, чем в понимании человека возможно в его ситуации. В-третьих, людям проще (быстрее и удобнее) получить в частной медорганизации платную медуслугу, чем ту же по ОМС. Наиболее яркий пример этого — анализ крови.

В-четвертых, человек идет к конкретному врачу, который не работает в государственной поликлинике или больнице; или работает, но попасть на прием к нему там сложно и муторно из-за правил маршрутизации. В-пятых, человек может позволить себе заплатить за то отношение к себе со стороны врачей и медсестер, которое, как он считает, не получит в государственных ЛПУ. «Театр начинается с вешалки», как точно подмечено классиком. Конечно, у человека может быть мотив из нескольких причин одновременно.

Под какими из перечисленных причин увеличение бюджета ОМС выбьет почву? Первая причина — наиболее близка к этому. Вторая — тоже, но для ее реализации нужно будет запретить государственным ЛПУ оказывать платные медуслуги. Разрешение на это они получили, когда было плохо с деньгами и в системе ОМС, и у собственника (государства). Разрешить в данном случае проще, чем запретить. Хотя это было бы правильно, чтобы не было смешения жанров и путаницы для людей. Государство как регулятор, видимо, осознает это и пытается в новом положении о платных медуслугах урезонить принадлежащие ему ЛПУ, предписывая им сдерживать себя, не вытеснять людей с полисами ОМС в договорные отделы.

Однако что делать с остальными? Ничего. Это возможности, которыми пользуются люди в предложенных им условиях.

Место конкуренции

В чем я согласен с Андреем Васильевичем, так это в том, что нужно повышать качество медицинской помощи и стараться сдерживать неизбежный рост издержек в здравоохранении. И решение этих задач давно известно — конкуренция между медорганизациями за пациента. В секторе платных медуслуг конкуренция работает в полной мере, а в секторе ОМС ее практически нет. Результат мы все видим: люди готовы платить за то лечение или обследование, которые они могут получить бесплатно. И первопричина этого не недостаток финансирования в секторе ОМС, а организация работы в нем, которая не устраивает значительное количество людей.

В чем должна заключаться конкуренция и как ее организовать? Перед ответом сформулируем два ключевых фактора, которые характеризуют положение дел.

Первый: сейчас в нашем здравоохранении сложилась следующая расстановка сил: государственные медорганизации работают преимущественно на рынке ОМС, а частные — на рынке платных медуслуг. При этом государственные ЛПУ имеют свободный доступ на рынок платных медуслуг, а частные — не имеют свободного доступа на рынок ОМС, поскольку он охраняется от них действующим законодательством.

Эта ситуация отражает конфликт интересов: государство (в разных своих ипостасях) одновременно и регулирует рынок (ОМС и платных медуслуг), и владеет крупнейшей сетью медорганизаций. Поэтому естественно, что при распределении денег ОМС предпочтение отдается госЛПУ. На долю частных клиник приходится только около 5% денег ОМС.

Второй: когда люди оплачивают лечение в частных клиниках своими деньгами, они освобождают места в государственных ЛПУ для лечения по ОМС (то есть уменьшают их нагрузку), и одновременно с этим, по общему мнению, государственные ЛПУ недофинансированы.

Деньги — за пациентом

Итак, во-первых, нужно разрешить пациенту с полисом ОМС выбирать в режиме реального времени врача и медорганизацию для лечения. Точно также, как мы выбираем магазин, когда нам нужно купить продукты, или бензоколонку, когда нужно заправить автомобиль. Самое интересное, что основная конкуренция будет между государственными ЛПУ хотя бы потому, что их подавляющее большинство.

Во-вторых, нужно запретить государственным ЛПУ оказывать платные медуслуги, чтобы они сосредоточились на лечении только по ОМС. Ведь сейчас они сокращают свои ресурсы для лечения по ОМС, выделяя из них ресурсы для лечения за деньги.

В-третьих, нужно разрешить соплатеж за лечение по ОМС в частных медорганизациях. Он нужен для следующей ситуации: если по тарифу ОМС лечение оценено в 100 руб., а в частной клинике оно стоит 120 руб., то нужно дать возможность пациенту доплатить 20, а клинике эти деньги принять. То есть счет за лечение будет оплачен полисом ОМС (100 руб.) и собственными деньгами (20 руб.).

Таким образом, движение денег за пациентом и соплатеж позволят государству — владельцу большинства медучреждений — оптимизировать свою сеть и расходы на нее, причем не только текущие, но и капитальные. Это повысит доступность медицинской помощи и сократит личные расходы граждан на лечение.