Профсообщество просит пересмотреть принципы создания клинических рекомендаций

Ряд руководителей профессиональных ассоциаций, входящих в Национальную медицинскую палату, предлагают отменить установленную законом (№ 489-ФЗ от 25.12.2018 .– Прим. ред.) обязательность исполнения КР. Этот вопрос обсуждался на заседании организации в конце января, стенограмма опубликована на сайте НМП.

Участники заседания отметили, что ссылки на разработанные профессиональными некоммерческими организациями клинические рекомендации часто используются при рассмотрении уголовных дел в отношении медработников в качестве аргументов стороны обвинения. При этом врач на практике не всегда может следовать КР, например, если клинический случай в них не описан.

Причины демарша

Патовая ситуация в отечественной медицине сложилась после того, как в декабре 2018 года Россия стала единственной страной в мире, где законодательно установлена обязательность исполнения врачом клинических рекомендаций, отмечают специалисты. В числе тех, кто предлагает отказаться от безальтернативного следования КР, – главный внештатный специалист-хирург и эндоскопист Минздрава академик РАН Амиран Ревишвили, главный внештатный специалист-трансплантолог Минздрава академик Сергей Готье, и.о. президента Федерации анестезиологов-реаниматологов России (ФАР), профессор Константин Лебединский.

Глава Нацмедпалаты Леонид Рошаль заявил, что клинические рекомендации не могут быть обязательными. Он считает неправильным преувеличивать значение этих документов и планирует донести эту точку зрения до руководства Минздрава.

Сама семантика термина «рекомендации» говорит о рекомендательном, а не обязательном для исполнения характере документа, отмечает вице-президент и руководитель аппарата НМП, главный врач Института коронарной и сосудистой хирургии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева Владимир Семенов. Кроме того, рассказал он «МВ», в КР описаны не все случаи, встречающиеся в практике. Также в них не дается однозначного ответа, как действовать при сочетанной патологии у пациента, а клинические рекомендации для какого заболевания в такой ситуации считать основными.

«Нельзя просто механически сличать, соответствует назначенное лечение тем или иным КР, или нет», – уверен Семенов. По его словам, рекомендации чаще всего подсказывают, что делать в конкретной клинической ситуации у конкретного больного, но решение лечащий врач все равно принимает на основе собственных знаний, умений и опыта. Поэтому установленное законодателями требование об обязательности исполнения КР выглядит странно.

Из-за того, что КР вдруг стали обязательными к исполнению, они чаще всего пишутся таким образом, чтобы не пострадали коллеги из небольших районных больниц, то есть на нижней планке современных возможностей лечения и диагностики, рассказал «МВ» Лебединский. Он уверен: нужно или пересмотреть сами рекомендации и принцип их формирования, или отменить установленную законом обязательность следования им.

«Мы были вынуждены писать КР по нижней планке возможностей, поскольку по букве закона № 323-ФЗ любой гражданин России имеет право на получение полного объема медицинской помощи независимо от того, где она оказывается: в федеральном медицинском исследовательском центре или в маленькой районной больнице. В противном случае мы бы подставили врачей, которые работают в тех же ЦРБ, так как возможности учреждений разных уровней объективно совершенно разные», – рассказал Лебединский.

Необходимы или разные уровни КР, или эти документы не должны быть обязательны для исполнения, уверен эксперт. «Нужна некая дифференцировка этих подходов, чтобы мы не закрывали стыдливо глаза на то, что у нас имеется значительный разрыв в уровнях, технических возможностях оказания помощи», – подчеркнул Лебединский.

Как пояснили «МВ» в пресс-службе Нацмедпалаты, среди участников организации есть разные точки зрения по этому вопросу.

Не все однозначно

В рамках действующей нормативно-правовой базы границы обязательности применения клинических рекомендаций в России четко не определены. Поэтому их роль трактуется по-разному – и как обязательного к исполнению документа, и как рекомендательного, сообщили в Центре экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава (ЦЭККМП) в ответ на запрос «МВ». В комментарии за подписью гендиректора центра Виталия Омельяновского подтверждается существование ряда проблем, связанных с подготовкой КР, которые должны обсуждаться на уровне регулятора и профессионального сообщества.

В частности, перед погружением в клинические рекомендации новые и дорогостоящие технологии не проходят экономическую оценку приемлемости для системы здравоохранения. Кроме того, не определена роль КР в плане контроля качества и экспертизы медицинской помощи.

Исключение из федерального законодательства пункта об обязанности следовать КР приведет к расхолаживанию врачей и росту конфликтов, рассматриваемых в плоскости уголовного законодательства, считает член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе» Алексей Старченко. Он считает клинические рекомендации инструментом повышения качества медицинской помощи и защиты пациентов. Выступая за отмену обязательности исполнения КР Нацмедпалата действует в интересах не рядовых медработников, а главных врачей, которые должны обеспечить все необходимое для практического исполнения этих документов, подчеркнул Старченко.

КР не могут использоваться как аргумент для обвинения медучреждения в оказании некачественной медицинской помощи, уверена заведующая кафедрой организационно-правового обеспечения медицинской и фармацевтической деятельности с курсом клинической фармакологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Оксана Александрова. «Клинические рекомендации, которые разрабатывает и утверждает профессиональное сообщество, – это учебник, в котором полностью прописано, как лечить разных пациентов, медучреждения же должны исполнять нормативно-правовые акты – стандарты медицинской помощи», – пояснила она «МВ».

«МВ» направил запрос в Минздрав с просьбой уточнить, рассматривает ли министерство мнение специалистов о необходимости пересмотреть установленную в законе обязательность исполнения КР, и прокомментировать их заявления, а также допустимость градации клинических рекомендаций для медучреждений разного уровня.