Нет предела совершенству

Базой для объединения должно стать также формирование медицинских округов внутри регионов. О расходах на реорганизацию и создание единых диспетчерских в письме не говорится: вероятно, в министерстве предполагают, что затраты должны понести регионы, поскольку здравоохранение относится к их полномочиям.

Документ имеет рекомендательный характер, хотя 23 июля 2018 г. министр сообщила президенту: «Мы к 2021 году создадим во всех регионах страны центральные диспетчерские (на самом деле половина регионов уже их имеют), которые фактически соединят скорую наземную помощь и скорую санавиацию».

По просьбе портала Medvestnik.ru письмо Минздрава комментирует заведующий кафедрой скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, директор Института сестринского образования Ильдар Миннуллин. 

– На протяжении последних лет рабочая группа под руководством главного внештатного специалиста по скорой медицинской помощи Минздрава России С.Ф. Багненко целенаправленно занималась анализом состояния СМП в регионах. Мы пришли к выводу, что необходимо совершенствовать организацию этой помощи. В результате была сформирована концепция, которую поддержало руководство Минздрава. Основные ее положения рассматривались на профессиональных площадках разного уровня и, конечно, обсуждались непосредственно с министерством. Как официальный документ эта концепция еще требует доработки, но некоторые ее положения нужно внедрять уже сейчас, поэтому в регионы и было направлено письмо.

В нем содержатся рекомендации об объединении в единое юрлицо в пределах региона служб СМП и медицины катастроф. Это рекомендательная позиция, потому что структуру системы здравоохранения на местах определяет субъект Федерации. Но такова выверенная и, можно сказать, выстраданная позиция, потому что при ликвидации последствий техногенных аварий и катастроф, терактах эти две службы работают в тесной взаимосвязи. Иногда возникает необходимость одномоментного направления к месту ликвидации последствий ЧС нескольких десятков выездных бригад скорой помощи, но служба медицины катастроф такими силами не располагает, у ее подразделения в регионе зачастую имеется только несколько бригад, которые находятся в режиме ожидания и готовности. Мы можем определенно сказать, что и кадров там не так много. Поэтому если случается ЧС, для ликвидации ее последствий всегда привлекается служба СМП.

Сегодня руководству регионов дано право принимать решение: нужно им две параллельные структуры или для экономии средств и повышения оперативности следует объединить их? Но это не директива, потому что в каждом регионе – свои особенности организации службы. Например, в Петербурге служба медицины катастроф изначально является структурным подразделением городской станции скорой медицинской помощи. А в ряде регионов (Пермский край, Нижегородская, Свердловская области и др.) служба медицины катастроф юридически отделена от СМП. Если регион считает нужным объединить их, следуя этому документу, то Минздрав поддерживает это и считает целесообразным.

В последние годы в ряде субъектов РФ по решению региональных властей уже произошло объединение служб скорой медицинской помощи и медицины катастроф и созданы их единые региональные центры. В письме рекомендовано создание единой системы диспетчеризации службы СМП для региона.

В типичном для России субъекте РФ, как правило, есть городская станция скорой медицинской помощи, находящаяся в административном центре, и районные подразделения службы. В большинстве мест это отделения СМП при центральных районных больницах, включающие несколько бригад, которые подчиняются главному врачу медучреждения и обслуживают только свой район. Случается, что житель приграничного с городом района набирает службу 03, попадает в свое районное отделение скорой медицинской помощи при ЦРБ, а в это время бригады этого отделения могут уехать на вызовы за десятки километров и свободной может просто не быть. При этом в нескольких километрах – граница города, где есть наготове бригады другой медорганизации, но поехать из города в район – на территорию ответственности другого учреждения – сегодня, при старой системе организации, весьма проблематично. В результате сроки обслуживания вызова и медицинской эвакуации увеличиваются. Если будет создана единая служба диспетчеризации и станции (отделения) СМП вместе с территориальным ЦМК также объединятся в одно юрлицо, этот процесс будет регулироваться из одного центра. С помощью системы автоматизированной диспетчеризации можно оперативно принять решение о том, куда послать свободную бригаду. Объединенная структура и единая диспетчеризация обеспечат возможность маршрутизации пациента в рамках построения трехуровневой системы здравоохранения субъекта Федерации.

Изложенные в письме рекомендации по развитию СМП – далекоидущая программа: ведь служба скорой помощи, по сути, обеспечивает первый контакт пациента, нуждающегося в экстренной медицинской помощи, с медработниками бригады скорой помощи и последующую медицинскую эвакуацию в профильный стационар. Представьте себе, что в отдаленном населенном пункте человек получил тяжелые травмы. Сейчас бригада может только привезти его в ближайшую районную больницу, находящуюся за 100 км и более от административного центра. Но там только один хирург и один терапевт. Хирург в одиночку не может справиться с этой задачей, а врача анестезиолога-реаниматолога зачастую нет. Понятно, что говорить о качественной экстренной медицинской помощи в таком случае не приходится. Благодаря централизованной системе диспетчеризации руководитель объединенного центра СМП и медицины катастроф получает информацию о таком пациенте уже на этапе оказания скорой помощи (до доставки в стационар) и принимает решение о медицинской эвакуации в больницу второго или третьего уровня по трехуровневой системе здравоохранения. В этом случае для медицинской эвакуации может быть привлечена выездная бригада анестезиологии-реанимации либо авиамедицинская бригада скорой помощи. Это касается больных с экстренными заболеваниями, угрожающими жизни (в частности, это глубокие и обширные ожоги, спинальные, тяжелые черепно-мозговые травмы, тяжелый деструктивный панкреатит, кома неясной этиологии, сочетанные травмы, сопровождающиеся шоком, и другие). Я уже не говорю об инсультах и инфарктах: в ближайшей районной больнице, где нет первичного сосудистого отделения и тем более регионального сосудистого центра, где отсутствует компьютерный томограф и ангиограф, невозможно обеспечить современные методы лечения этих заболеваний. Выездная бригада прибывает на место вызова, оценивает ситуацию, принимает решение о транспортировке, которую правильнее называть медицинской эвакуацией (т.к. в пути следования оказывается скорая медицинская помощь), и везет пациента не в ближайшую больницу, а в медицинскую организацию второго или третьего уровня. Там больному должен быть оказан исчерпывающий объем медицинской помощи в соответствии с порядками ее оказания и клиническими рекомендациями.

При существующей системе это чрезвычайно сложно сделать. Бригада из районной больницы повезет к себе «тяжелого» больного, о поступлении которого профильные стационары административного центра субъекта РФ, как правило, не бывают извещены или извещаются несвоевременно, спустя длительное время, когда у пациента уже развились осложнения. Этого можно избежать, если информация сразу передается в региональный центр СМП и медицины катастроф, откуда к месту вызова или навстречу бригаде, которая везет пациента, готова выехать специализированная бригада скорой помощи. Она и доставит пациента напрямую в медорганизацию второго или третьего уровня, без промежуточной госпитализации в ближайшую больницу. Так в общем виде выглядит современная система организации скорой медицинской помощи и медицинской эвакуации.

Одно из положений письма предусматривает создание в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. И.П. Павлова центра по повышению квалификации преподавателей, обучающих диспетчеров СМП. Важно, какое решение примет диспетчер, который получает вызовы и общается с пациентом или его родственником. Он должен понимать, что такое маршрутизация, медицинская эвакуация, трехуровневая система здравоохранения. А для этого его надо учить, а значит, учить его учителей.

Я, как директор Института сестринского образования и руководитель кафедры скорой помощи, понимаю, что сегодня диспетчеры скорой медицинской помощи – это или фельдшеры, или медсестры, т.е. лица со средним медобразованием, которые повышают свою квалификацию в медучилищах или медколледжах. Там должны быть созданы циклы тематического усовершенствования для лиц, которые переходят с работы в выездной бригаде на работу диспетчером. Они опытные люди в плане неотложной медицины, но общение с пациентами, умение разговаривать, задавать вопросы, в том числе наводящие, требуют дополнительной подготовки.

Мы разрабатываем 36-часовую программу обучения для преподавателей медицинских колледжей и училищ, которых самих надо учить. Зачастую они несведущи в вопросах скорой медицинской помощи. Диспетчеры этого не знают, а преподаватели – тем более. Минздрав по нашей просьбе разослал в регионы письма с целью определить потребность в таком обучении. Как только поступит такая информация, мы готовы сразу же взяться за эту работу.