В симцентре ММК обсудили особенности лечения заболеваний дыхательных путей

В мероприятии приняли участие 20 врачей Воронцовской больницы. В рамках семинара заведующий отделением анестезиологии-реанимации МГМУ им. И.М. Сеченова Виталий Стамов прочитал лекцию о трудных дыхательных путях и провел практический мастер-класс. Он отметил, что в большинстве случаев у опытных специалистов не возникает проблем с интубацией. Но, согласно мировой статистике, в 3–5% случаев врачи все же сталкиваются со сложностями.

В 2011 году Британское общество трудных дыхательных путей и Королевский колледж Великобритании провели исследование под руководством Тимоти Кука – они опросили все больницы по трудным ситуациям с дыхательными путями за год. Оказалось, что проблема существует не только в анестезиологии, но и в терапии, и часто более острая.

На этапе экстубации трахеи также возникают подобные сложности, рассказал эксперт. Здесь важно понимать, что причина не всегда в анатомии пациента. При честном анализе зачастую оказывается, что проблема – в компетентности интубирующего. Поэтому интубацию разрешено проводить только врачу, парамедики или фельдшеры во всем мире не имеют разрешения на проведение подобной процедуры. В вопросе компетентности интубирующего также необходимо упомянуть, что неправильный выбор препаратов и их дозы также может привести к серьезным последствиям.

Еще одна проблема – плохое прогнозирование. Часто врачи или ординаторы не оценивают трудность интубации трахеи до операции. И даже если опытный специалист что-то заподозрил, у него нет четкого понимания, что делать дальше, когда привычные действия не привели к нужному результату. Использование тестов для прогноза также не всегда помогает избежать ошибок – шкала Маллампати, которой в России очень доверяют, дает 60–70% точности, отметил Стамов.

Не менее серьезной проблемой он считает отсутствие взаимодействия между персоналом. Во-первых, в больницах редко можно встретить круглосуточную эндоскопическую службу, и интубация пациента ночью может быть сопряжена со многими сложностями из-за отсутствия специалиста. Но даже если эндоскопист будет вызван, промедление в этой ситуации критично – результат опроса показал, что время прибытия специалиста в случае вызова превышает 10 минут. Если вентиляция пациента невозможна, то к этому моменту помощь уже будет оказывать некому.

Кроме того, для эффективной организации работы важно, чтобы каждый участник процесса понимал, что от него ожидается и какие обязанности на нем лежат. Четкое разделение ответственности позволит проводить операцию качественнее и быстрее.

Эксперт отметил и важность оснащения рабочих мест, и особенность их содержания. По мнению Стамова, часто в случае экстренной ситуации драгоценное время теряется на поиск набора для проведения манипуляции, преодоление больших расстояний для получения и использования инструментов. Особенно это актуально в ситуации борьбы с коронавирусом, когда медперсонал вынужден ходить в защитных костюмах, существенно усложняющих передвижение. Поэтому все необходимые инструменты должны лежать в четко обозначенном месте в максимальной доступности.

Кроме оснащения больниц, докладчик подчеркнул важность обучения специалистов. Видеоэндоскопами сегодня оснащено около 7% медучреждений страны. Но даже в этом случае не хватает тренингов, грамотных наставников, готовых обучать коллег. Не все специалисты хотят расширять свои умения и довольствуются наработанными за годы практики методами.

Есть и обратная сторона видеоэндоскопии – ощущение полного контроля ситуации может придать излишнюю самоуверенность, которая рискует обернуться критической ситуацией. В некоторых случаях, по мнению эксперта, даже прямая ларингоскопия может оказаться успешнее, чем видеоларингоскопия.

Особое внимание Стамов уделил юридическим аспектам. Количество исков к анестезиологам стремительно растет, особенно в регионах. Часто специалисты объясняют неудачи сложными дыхательными путями пациента, ожирением, неправильной работой хирурга, недостаточной оснащенностью больницы. Даже если это действительно так, виноватым все равно оказывается конкретный человек. И понимая, что вся работа специалиста в случае судебного разбирательства будет рассматриваться под увеличительным стеклом, важно прописывать все свои действия правильно – это касается и формулировок.

Стамов упомянул об иске, когда специалист написал в истории болезни «интубирован интубационной трубкой» вместо эндотрахеальной трубки, тем самым сформировав мнение, что было установлено устройство, не предназначенное для достижения обозначенной цели. Защититься помогут грамотная оценка ситуации, фиксирование в истории болезни всех действий.

Помимо этого, если специалист подозревает, что какие-то особенности пациента могут создать трудности при интубации трахеи, необходимо подписать согласие, которое используется и при проведении операции, переливании крови и т.д. Так врач может обезопасить себя, а также проговорить возможные сложности с пациентом.

Говоря о возможных сложностях при интубации, Стамов упомянул другое британское исследование. Оно было направлено на оценку летальных исходов при интубации – за год произошло 184 случая. Самыми частыми причинами неудачи стали неправильная интубация, аспирация, экстубация, ранняя интубация и переинтубация.

Даже простые ситуации, идеально проведенные интубации могут сопровождаться осиплостью голоса, покашливанием. При более грубом процессе последствия становятся серьезнее: повреждение структур гортани, кровотечения, гематомы. Сегодня многие пациенты получают антикоагулянты и вероятность кровоточивости повышается – в этом случае закрывается поле обозрения и повышаются риски. Наиболее трудное осложнение – скрытые и глубокие кровотечения. Здесь уже требуется торакотомия, на которую даже ведущим торакальным и торакоабдоминальным хирургам тяжело решиться.

По данным Второго мирового конгресса по трудным дыхательным путям, у каждого десятого пациента возникают сложности при масочной вентиляции и интубации трахеи, рассказал докладчик. Это проблема не только России, она есть во всем мире и возникает в работе не только молодых специалистов, но и опытных врачей. Поэтому очень важно отрабатывать свои навыки постоянно – здесь уместно сравнение с музыкантом, который должен ежечасно отрабатывать свое мастерство, сохранять навык. Для этой цели можно использовать тренажеры.

После лекции врачи отработали мануальные навыки интубации трахеи с применением видеоларингоскопии на роботах симуляционного центра Международного медицинского кластера.

Послушать лекцию, а также посмотреть практический мастер-класс по интубации можно по ссылке.