ACC: антиагреганты при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях

Американские кардиологи представили рекомендации по применению антиагрегантов при атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваниях. Научное заявление опубликовано в журнале JACC.

Атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и болезнь периферических артерий) — ведущая причина смерти во всем мире. Ключевую роль в патогенезе атеротромбоза играют тромбоциты; так же они участвуют в процессе развития и прогрессирования атеросклероза, поэтому основа лечения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний — терапия антиагрегантами. 

Алгоритм лечения: ишемия против риска кровотечений

При назначении антиагрегантной терапии снижение риска ишемии неизбежно сопровождается повышением риска развития кровотечений. Стратегия для оптимального баланса между этими явлениями представлена на схеме:

АНД — аспирин в низкой дозировке; АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания; БПА — болезнь периферических артерий; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; ОКСбпST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST; ОКС — острый коронарный синдром; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

В основе совместного с пациентом принятия решения о назначении антиагрегантов — оценка индивидуального риска ишемии по сравнению с риском кровотечения. Для этого применяют специальные калькуляторы: шкалы DAPT, PRECISE-DAPT и ARC-HBR.

Аспирин для первичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний

Аспирин может быть эффективен в качестве средства профилактики сердечно-сосудистых событий, но при этом повышает риск развития массивного кровотечения. Сегодня для профилактики чаще применяют другую тактику, например терапию статинами.

Аспирин в низких дозах для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий, связанных с атеросклерозом можно рассмотреть у пациентов в возрасте 40–70 лет с высоким уровнем сердечно-сосудистого риска без повышенного риска кровотечения.

У людей старше 70 лет рутинное назначение аспирина для профилактики не рекомендовано.

Для выявления высокого риска ишемии следует использовать калькуляторы для оценки риска развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (например, шкала PREVENT).

При низком риске кровотечения для первичной профилактики можно назначить аспирин. Применение аспирина при высоком риске кровотечения может нанести вред здоровью, независимо от коронарного кальциевого индекса и уровня риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Антиагрегантная терапия после реваскуляризации

У пациентов с острым коронарным синдромом, переносящих чрескожное коронарное вмешательство, препараты выбора среди ингибиторов P2Y₁₂ — прасугрел или тикагрелор; по некоторым данным, оптимальнее прасугрел. У пациентов старшего возраста (>75 лет) предпочтительнее клопидогрел (в связи с более высоким риском массивного кровотечения при приеме прасугрела или тикагрелора).

Стандартная продолжительность двойной терапии антиагрегантами (аспирин + ингибиторы P2Y₁₂) после чрескожного коронарного вмешательства — 6 месяцев для ишемической болезни сердца и 12 месяцев — для острого коронарного синдрома. Аспирин следует назначать в периоперационный период.

Сокращенная двойная терапия (1–3 месяца) с последующей монотерапией ингибиторами P2Y₁₂ позволит сократить риск кровотечения без повышения риска ишемии. Такой подход более применим к тикагрелору или прасугрелу, в отличие от клопидогрела и аспирина, если у пациента нет высокого риска кровотечения. С осторожностью терапия назначается также пациентам с высоким риском ишемии, например, при инфаркте миокарда с подъемом синдрома ST.

Для снижения риска кровотечения у отдельных пациентов с острым коронарным синдромом спустя месяц после чрескожного коронарного вмешательства возможна замена тикагрелора или прасугрела на клопидогрел.

Двойная терапия антиагрегантами снижает риск отторжения венозного трансплантата после аортокоронарного шунтирования, но мало влияет на исход заболевания, за исключением повышения риска кровотечения.

Длительная антиагрегантная терапия после острого коронарного синдрома или инфаркта миокарда

Спустя год и более после перенесенного острого коронарного синдрома монотерапия клопидогрелом может лучше защищать от ишемии по сравнению с монотерапией аспирином, при этом обладая таким же или меньшим риском кровотечения при вторичной профилактике ишемической болезни сердца.

У отдельных пациентов с высоким риском возможно более интенсивное лечение: пролонгированный прием двойной терапии антиагрегантами, монотерапия ингибиторами P2Y₁₂ или применение схем лечения на основе антикоагулянтов. При этом обязательна индивидуальная оценка риска ишемии и кровотечения.

У некоторых пациентов из группы высокого риска со стабильной ишемической болезнью сердца или болезнью периферических артерий без массивных кровотечений и сердечно-сосудистых событий в анамнезе к 81 мг аспирина в сутки можно добавить 2,5 мг ривароксабана два раза в день.

Особые случаи: болезнь периферических артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, поражение клапанов сердца и необходимость приема антикоагулянтов

При лечении болезни периферических артерий и цереброваскулярной болезни после реваскуляризации рекомендуются более короткие курсы антиагрегантов (1–6 месяцев).

Для снижения риска основных нежелательных сердечно-сосудистых событий, а также неблагоприятных событий со стороны конечностей, особенно у пациентов из группы высокого риска с приемлемым риском кровотечения, к аспирину в низких дозах целесообразно добавить ривароксабан 2,5 мг два раза в день.

У пациентов с малым инсультом (≤3 баллов по шкале NIHSS) или высоким риском транзиторной ишемической атаки (≥4 баллов по шкале ABCD) раннее начало двойной терапии антиагрегантами (аспирин+клопидогрел) в течение 12–24 часов, курсом в 21 день, с последующим переходом на монотерапию, снижает риск рецидива инсульта по сравнению с монотерапией аспирином.

У пациентов, которым требуются пероральные антикоагулянты и антиагреганты, следует избегать тройной терапии. Препараты выбора у таких пациентов — клопидогрел и пероральные антикоагулянты прямого действия; аспирин следует отменять в течение одного месяца после чрескожного коронарного вмешательства. Для долгосрочной терапии (более года) показана монотерапия пероральными антикоагулянтами прямого действия.

Пациентам c биопротезом аортального или митрального клапана показана длительная монотерапия антиагрегантами (как правило, аспирином в низкой дозе).

Антиагрегантная терапия при хирургических вмешательствах

Некардиохирургические плановые операции следует откладывать на срок ≥6 месяцев после чрескожного коронарного вмешательства при хроническом коронарном синдроме и на 12 месяцев — после чрескожного коронарного вмешательства при остром коронарном синдроме. После этого срока ингибиторы P2Y₁₂ можно отменить, но прием аспирина в низких дозах следует продолжать.

Сроки отмены приема ингибиторов P2Y₁₂ перед хирургическим вмешательством основаны на периоде полувыведения этих препаратов. Клопидогрел и тикагрелор отменяют за пять дней до операции, прасугрел — за семь дней.

При срочной некардиохирургической операции может потребоваться отмена ингибиторов P2Y₁₂ и переход на внутривенный антиагрегант короткого действия или в более экстренных случаях (например, при внутричерепном кровотечении) — трансфузия тромбоцитов.

Мониторинг при приеме антиагрегантов

Рутинное исследование функции тромбоцитов и генотипирование не рекомендованы, однако они могут играть роль при принятии решения о снижении интенсивности терапии ингибиторами P2Y₁₂.

Пациентам с высоким риском кровотечения или при необходимости сопутствующего приема антикоагулянтов рекомендована рутинная терапия ингибиторами протонной помпы.

Приверженность терапии антиагрегантами

Отсутствие приверженности терапии, особенно после чрескожного коронарного вмешательства, связано с более высоким риском тромбоза стента и основных нежелательных сердечно-сосудистых событий.

Слабая приверженность терапии чаще наблюдается в пожилом возрасте, при приеме большого количества препаратов, социоэкономических барьерах, высокой стоимости лекарств и в связи с побочными эффектами терапии, такими как кровотечения или одышка.

Для повышения приверженности терапии необходимо:

• раннее наблюдение после выписки,
• обучение пациентов,
• снижение финансового бремени как социального фактора здоровья,
• тщательный мониторинг кровотечений и других побочных эффектов,
• своевременная коррекция дозировок препаратов,
• потенциальное применение политаблеток.