ACG выпустила новые рекомендации по лечению дивертикулита толстой кишки

«Многие врачи сталкиваются с трудностями при ведении таких пациентов, особенно с рецидивирующим течением заболевания, поскольку чувствуют, что мало чем могут помочь», — рассказала изданию Medscape Medical News первый автор, доктор медицины Энн Ф. Пири (Anne F. Peery) из отделения гастроэнтерологии Университета Северной Каролины в Чапел-Хилле (University of North Carolina at Chapel Hill), Северная Каролина. «Это чувство разочарования может привести к назначению ненужного или даже вредного лечения», — отметила она.

«Мы написали эти рекомендации, чтобы помочь гастроэнтерологам найти способы поддержать таких пациентов».

Рекомендации были опубликованы в журнале American Journal of Gastroenterology.

Ключевые положения статьи

• При первом обращении рекомендуется КТ; только клиническая оценка неточна.
• Неосложненный дивертикулит: выборочное, а не стандартное назначение антибиотиков.
• Колоноскопия после осложненного дивертикулита; рассмотреть возможность проведения при наличии симптомов тревоги или пропущенном скрининге на колоректальный рак (КРР).
• Здоровое питание, отказ от НПВП; орехи/семена/кукуруза/попкорн не ограничиваются.
• Плановая колэктомия рассматривается индивидуально при рецидивах, ухудшающих качество жизни; частота рецидивов 60 % против 15 %.

Какие результаты КТ позволяют предсказать осложненный дивертикулит?

Что является предиктором рецидива после неосложненного дивертикулита?

Как старческая астения и иммуносупрессия меняют тактику ведения дивертикулита?

По данным авторов, в США дивертикулит толстой кишки, встречающийся примерно у 3 % мужчин и 5 % женщин, является причиной около 1,7 миллиона обращений в клиники ежегодно, а связанные с ним расходы на здравоохранение достигают примерно 5,5 млрд долларов.

В большинстве случаев (около 88 %) заболевание протекает в виде острого неосложненного дивертикулита, представляющего собой воспалительные изменения внутри и вокруг дивертикула. Эти эпизоды обычно сопровождаются классическими симптомами, включая боль в нижней части живота, болезненность при пальпации, лихорадку, а также внезапную диарею или запор.

Дополнительные признаки, подтверждающие диагноз, включают пожилой возраст, предшествующие эпизоды, боль при движении, и, что примечательно, отсутствие рвоты, а также повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ), поясняют авторы.

В более редких случаях осложненного дивертикулита воспаление сопровождается такими проявлениями, как флегмона, абсцесс, перфорация, перитонит, стриктура или свищ, добавили они.

Важно отметить, что хотя большинство эпизодов дивертикулита разрешаются в течение нескольких недель, до четверти пациентов в дальнейшем сталкиваются с рецидивами. После второго эпизода как минимум у половины возникает третий, а пациенты с тремя и более эпизодами имеют высокий риск дальнейших рецидивов, отмечают авторы.

«Такое рецидивирующее и непредсказуемое течение может значительно ухудшить качество жизни и способствовать существенному бремени симптомов», — отметили они.

Ключевые положения рекомендаций касаются некоторых важных решений, которые необходимо принять для облегчения этого бремени.

Начиная с этапа консультации, авторы подчеркивают, что только клиническая оценка «в большинстве случаев неточна», и поэтому они рекомендуют проведение КТ, особенно при первом обращении, для подтверждения диагноза и исключения альтернативных причин, а также для точной оценки степени тяжести заболевания и выбора тактики лечения.

Колоноскопия?

Хотя общий риск развития рака толстой кишки при дивертикулите невелик, у пациентов с осложненным дивертикулитом этот показатель в несколько раз выше, чем при неосложненных случаях. В связи с этим «после выздоровления от осложненного дивертикулита рекомендуется проведение контрольной колоноскопии». В документе это указано как строгая рекомендация с умеренной достоверностью доказательств.

Что касается неосложненного дивертикулита, «проведение колоноскопии после эпизода следует рассмотреть у пациентов с симптомами тревоги или у тех, кто не прошел рекомендованный скрининг на колоректальный рак», — говорится в документе в качестве условной рекомендации с низкой достоверностью доказательств.

Антибиотики: не назначать при низком риске

Документ вторит другим клиническим рекомендациям относительно использования антибиотиков, указывая на то, что, поскольку рандомизированные исследования показывают незначительную пользу или ее отсутствие, эти препараты можно безопасно не назначать в остальном здоровым и стабильным пациентам с неосложненным дивертикулитом.

Случаи, когда применение антибиотиков действительно может быть целесообразным, включают пациентов с признаками высокого риска или развитием осложнений, таких как сопутствующие заболевания, либо с вызывающими опасения результатами визуализации, отмечают авторы в условной рекомендации с умеренной достоверностью доказательств.

«На протяжении десятилетий антибиотики были стандартом лечения всех пациентов с острым дивертикулитом», — отмечается в рекомендациях.

«Недавние данные поставили под сомнение предположение о том, что всем пациентам с острым неосложненным заболеванием требуются антибиотики».

Эти данные включают метаанализ четырех ключевых рандомизированных исследований, показавший, что антибиотики практически не влияют на снижение риска смертности, прогрессирование до осложненного дивертикулита или потребность в хирургическом вмешательстве, а также оказывают незначительное влияние или вообще не влияют на частоту повторных госпитализаций или рецидивов при легком левостороннем остром неосложненном дивертикулите.

«Основываясь на этих результатах, мы предлагаем выборочное, а не стандартное применение антибиотиков у пациентов с острым неосложненным дивертикулитом».

Диета и образ жизни

Надежные доказательства эффективности диетических стратегий для предотвращения рецидивов дивертикулита отсутствуют, поскольку в большинстве исследований диета оценивается в контексте впервые возникшего дивертикулита, что ставит практикующих врачей перед клинической дилеммой, отметила Пири.

«Самый частый вопрос, который мне задают на приеме: "Что мне следует есть? Чего следует избегать?"» — сказала она. «Пациенты нуждаются в рекомендациях по питанию и хотят их получить».

Имеющиеся данные подтверждают пользу здорового питания для потенциального предотвращения развития дивертикулита, однако вопрос профилактики рецидивов остается менее ясным.

«Сейчас у нас достаточно данных, чтобы рекомендовать пациентам, восстанавливающимся после дивертикулита, придерживаться здоровой, сбалансированной диеты, понимая при этом, что питание в годы, предшествовавшие постановке диагноза, имеет большее значение, чем то, что они ели накануне вечером», — подчеркнула Пири.

Конкретная рекомендация документа о «здоровой диете с высоким содержанием фруктов, овощей, цельнозерновых и бобовых культур и с ограниченным потреблением красного мяса, рафинированных злаков, трансжиров и сладостей» для снижения риска рецидива сопровождается оговоркой о низкой достоверности доказательств.

Отказ от орехов не обязателен

Примечательно, что хотя пациенты с дивертикулитом часто избегали употребления орехов, семян, кукурузы и попкорна, текущие данные не показывают повышенного риска; следовательно, в рекомендациях не советуют от них отказываться.

«Хотя данные о потреблении орехов и семян при рецидивирующем дивертикулите отсутствуют, эффекты, вероятно, аналогичны таковым при впервые возникшем заболевании», — отметила автор.

«Основываясь на имеющихся данных, пациентам с дивертикулитом в анамнезе не следует избегать употребления орехов, кукурузы, семян или попкорна для предотвращения рецидива», — пишут авторы.

Кроме того, регулярная физическая активность, достижение или поддержание здорового веса, отказ от курения и злоупотребления алкоголем также могут предотвратить рецидив, однако доказательства, подтверждающие эти меры, также описываются как имеющие низкую или очень низкую достоверность.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и месалазин

Также рекомендуется избегать приема НПВП после эпизода дивертикулита при отсутствии клинических показаний, согласно условной рекомендации, основанной на доказательствах низкой достоверности.

В качестве строгой рекомендации документ не советует использовать месалазин (5-аминосалициловую кислоту).

Несмотря на «длительный и обнадеживающий» профиль безопасности в качестве противовоспалительного препарата, применяемого при язвенном колите, в крупных международных исследованиях этот препарат не продемонстрировал преимуществ при лечении пациентов с дивертикулитом в анамнезе, отмечается в рекомендациях.

Хирургическое лечение

Поскольку известно, что плановое хирургическое вмешательство снижает, но не обязательно устраняет риск рецидива, в рекомендациях указано, что при неосложненном дивертикулите плановую операцию следует рассматривать в индивидуальном порядке и в первую очередь «для пациентов, у которых рецидивирующие эпизоды значительно ухудшают качество жизни».

Следует отметить, что 5-летняя частота рецидивов составляет около 60 % без хирургического вмешательства по сравнению с примерно 15 % после плановой колэктомии.

Однако важные краткосрочные риски включают инфекции области хирургического вмешательства и/или несостоятельность анастомоза, в то время как долгосрочные риски, связанные с операцией, включают послеоперационную грыжу, постоянную стому, стриктуры анастомоза, спаечную тонкокишечную непроходимость и впервые возникшую дисфункцию кишечника, отмечается в документе.

Пациенты часто опасаются соглашаться на операцию, и для снятия этих опасений авторы рекомендаций советуют использовать «совместное принятие решений, ориентированное на индивидуальные для пациента преимущества и риски, что может помочь минимизировать сожаление о принятом решении».

Кроме того, «необходимы валидированные вспомогательные материалы для принятия решений и инструменты обучения пациентов, чтобы помочь тем, кто рассматривает возможность плановой операции по поводу дивертикулита».

Необходимость в усиленном обучении пациентов

Подобные вспомогательные материалы также необходимы в более широком смысле для лучшего информирования пациентов о порой сложных вопросах ведения дивертикулита, подчеркнули авторы.

«Учитывая распространенность дезинформации, пациентам с дивертикулитом будет полезно целенаправленное обучение».

В целях содействия распространению этой информации рекомендации включают раздаточный материал для обучения пациентов «для поддержки информированного, научно обоснованного лечения».

Гетерогенность — «самая большая проблема»

В комментариях для Medscape Medical News доктор медицины Джессика Коэн (Jessica Cohan) из отделения хирургии Университета Юты (University of Utah) и Института рака Хантсмана (Huntsman Cancer Institute), Солт-Лейк-Сити, штат Юта, отметила, что рекомендации являются «строгими и практическими», что очень важно.

«Самая большая проблема [с которой сталкиваются врачи], на мой взгляд, заключается в том, что дивертикулит — это крайне гетерогенное заболевание», — сказала она. «Эпизод, который можно безопасно лечить дома у молодого, здорового человека, может потребовать иного подхода у пациента со старческой астенией или ослабленным иммунитетом».

В то же время «у пожилых людей заболевание может протекать без типичной боли, лихорадки или лейкоцитоза, что затрудняет определение того, кому требуется визуализация или более высокий уровень медицинской помощи», — пояснила Коэн.

«Рекомендации признают эту гетерогенность. В них содержатся указания о том, когда КТ-визуализация особенно полезна, и определяются признаки повышенного риска, которые должны влиять на решения о назначении антибиотиков или более тщательном обследовании».

«Они также призывают врачей учитывать сопутствующие заболевания, общее состояние здоровья и предпочтения пациента при применении данных рекомендаций».

Лечение не должно быть «универсальным для всех»

В предыдущем исследовании Коэн и ее коллеги обнаружили, что до 32 % пациентов с дивертикулитом, которым проводилось либо плановое хирургическое вмешательство, либо наблюдение, сообщали о значительных сожалениях по поводу принятого решения.

Ключевые факторы, связанные с сожалением, включали ухудшение качества жизни со стороны желудочно-кишечного тракта или проблемы с процессом принятия решений.

«Пациенты чаще сообщали о сожалении, когда чувствовали себя менее информированными или поддержанными, хуже понимали свои ценности или принимали меньшее участие в принятии решения, чем им хотелось бы», — отметила Коэн.

С клинической точки зрения исследование показало «важность помощи пациентам в понимании компромиссов, прояснении целей лечения и участии в принятии решения в той степени, в которой они этого хотят», — отметила она. Рекомендации дополнительно подчеркивают эти принципы, добавила Коэн.

«Самый важный вывод заключается в том, что лечение дивертикулита не должно быть универсальным для всех», — сказала она. «Правильный подход зависит от тяжести заболевания, общего состояния здоровья пациента и того, как дивертикулит влияет на его жизнь».

«Врачам необходимо выявлять пациентов с повышенным риском и соответствующим образом адаптировать интенсивность обследования и лечения, [и] данные рекомендации предоставляют практическую основу для этого».