AGA: ведение пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в условиях стационара

Американские гастроэнтерологи опубликовали рекомендации по ведению стационарных пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Документ опубликован в журнале Gastroenterology.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) — это хронические воспалительные процессы, поражающие желудочно-кишечный тракт. К ним относят язвенный колит и болезнь Крона. Эти патологии могут серьезно повреждать кишечник, приводить к инвалидности и снижать качество жизни. В мире ВЗК страдают 6,8 млн человек.

Показания к госпитализации

Взрослым пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника срочная госпитализация показана при:

• отсутствии контроля над кишечными симптомами;
• подозрении на осложнения ВЗК (например, кишечную непроходимость, абсцесс брюшной полости);
• неэффективности амбулаторного лечения воспаления;
• тяжелой недостаточности питания;
• остром язвенном колите тяжелой степени (экстренная госпитализация).

Ведение пациентов на начальном этапе

Пациенту, поступившему в стационар с воспалительными заболеваниями кишечника или их осложнениями, необходим тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторное тестирование:

• диагностика анемии (гемоглобин, ферритин, железо/общая железосвязывающая способность сыворотки, витамины В12 и D, фолаты;
• С-реактивный белок и/или фекальный кальпротектин;
• подготовка к возможному лечению: серология гепатита В, включая антитела к ядерному антигену гепатита В, обследование на туберкулез, липидный профиль.

Всем пациентам необходима поддерживающая терапия: внутривенная гидратация, восполнение дефицита электролитов, лечение острой анемии, купирование болевого синдрома (по возможности следует избегать опиоидов), профилактика тромбоза глубоких вен.

Пациентам с диареей рекомендован анализ кала на патогенную флору с посевом кала и выявление токсина C difficile в два этапа.

При прогрессировании симптоматики со стороны желудочно-кишечного тракта, системной токсичности или недостаточном ответе на терапию кортикостероидами необходимо обследование на цитомегаловирусную инфекцию.

Пациентам с язвенным колитом при риске развития токсической дилатации или мегаколона показана своевременная обзорная рентгенография брюшной полости и/или компьютерная томография брюшной полости и органов таза с внутривенным контрастированием, а также решение вопроса о хирургическом лечении.

Если у пациента с болезнью Крона имеется тошнота и рвота или боли, указывающие на обструкцию кишечника или абсцесс брюшной полости, ему необходима послойная визуализация (МРТ или КТ) с внутривенным контрастированием.

Оценка активности заболевания: биомаркеры и эндоскопия

Для оценки активности воспалительного процесса при поступлении используются серологические маркеры:

• С-реактивный белок,
• количество лейкоцитов,
• количество тромбоцитов,
• уровень альбумина.

Эти маркеры не специфические для воспалительных заболеваний кишечника, но уровень С-реактивного белка позволяет прогнозировать риск колэктомии.

Если уровень С-реактивного белка составляет ≥12 мг/л, а кровянистый стул возникает шесть и более раз в сутки и сопровождается хотя бы одним признаком системного поражения (анемия, лихорадка, тахикардия и др.), при отсутствии противопоказаний пациенту показано внутривенное введение кортикостероидов.

Для оценки воспаления в толстом кишечнике часто достаточно гибкой сигмоидоскопии с ограниченной подготовкой кишечника с помощью водных клизм или без них. В отдельных случаях, например, при изолированном илеите при болезни Крона или при подозрении на правосторонний патологический процесс, целесообразна полная колоноскопия.

Раннее проведение колоноскопии или гибкой сигмоидоскопии в течение 48 часов от момента поступления позволяет снизить продолжительность госпитализации и затраты на лечение.

Если у пациента отмечается системная токсичность, отсутствие ответа на терапию кортикостероидами или язвенный колит тяжелой степени, следует исключить цитомегаловирусную инфекцию с помощью биопсии слизистой оболочки и гистологического исследования.

Профилактика венозной тромбоэмболии

У пациентов, госпитализированных с воспалительными заболеваниями кишечника, венозная тромбоэмболия развивается в два раза чаще, чем у больных без этой патологии.

Все стационарные пациенты с ВЗК должны получать профилактическую антикоагулянтную терапию подкожным низкомолекулярным гепарином или фондапаринуксом, при отсутствии абсолютных противопоказаний.

Колэктомия

Хирургическое вмешательство требуется 10% госпитализированных с язвенным колитом. Пациентам с тяжелой формой заболевания следует сообщать о возможной колэктомии и своевременно направлять на консультацию к хирургу.

Токсический мегаколон — высоко летальное осложнение воспалительных заболеваний кишечника. Патология начинается с острой дилатации толстого кишечника (например, увеличение просвета поперечной ободочной кишки >6 см и исчезновение гаустрального рисунка).

Токсический мегаколон следует заподозрить при системной токсичности без кишечной обструкции. Причиной этого осложнения может быть инфекция, угнетающие моторику кишечника препараты или электролитные нарушения. Состояние часто требует экстренного хирургического вмешательства.

Первичная фармакотерапия

Взрослым пациентам, госпитализированным с язвенным колитом тяжелой степени, в качестве терапии первой линии рекомендованы кортикостероиды внутривенно в дозировке, эквивалентной 60 мг метилпреднизолона в сутки (введение болюсов в течение дня или продолжительная инфузия).

При противопоказаниях к назначению кортикостероидов рассматриваются другие виды медикаментозной терапии (например, инфликсимаб) или хирургическое лечение.

Терапию кортикостероидами не следует откладывать до получения результатов анализов на возбудителей (например, C difficile или цитомегаловирус) и отменять при выявлении данных патогенов.

Мониторинг ответа на терапию

Пациентам с тяжелой формой язвенного колита в течение 72 часов от начала лечения необходим мониторинг ответа на терапию. Для его ежедневной оценки может быть использован сывороточный С-реактивный белок, имеющий короткий период полувыведения.

При остром язвенном колите тяжелой степени ответ на терапию кортикостероидами можно оценивать на третий день лечения по изменению частоты стула и уровня С-реактивного белка.

У 85% пациентов с язвенным колитом потребуется колэктомия, если через три дня лечения кортикостероидами сохраняется либо восемь и более дефекаций в сутки, либо 3–8 дефекаций в сутки при уровне С-реактивного белка выше 45 мг/л.

Продолжение терапии кортикостероидами дольше семи дней при отсутствии ответа на терапию не несет клинической пользы.

Терапия «спасения»

Госпитализированных пациентов с тяжелым язвенным колитом при отсутствии ответа на внутривенную терапию кортикостероидами необходимо подготовить к возможному назначению терапии «спасения». Варианты лечения включают инфликсимаб, циклоспорин и ингибиторы янус-киназы.

Выбор терапии зависит от наличия в анамнезе неадекватных ответов на терапию, степени выраженности воспалительного процесса, наличия колопатии с потерей белка (при этом следует предпочесть малые молекулы: циклоспорин, ингибиторы янус-киназы).

Кишечная непроходимость

При развитии у пациентов с болезнью Крона кишечной непроходимости рекомендуется:

• обеспечить покой кишечника;
• назогастральная декомпрессия;
• внутривенное введение жидкостей и электролитов;
• КТ брюшной полости/таза с внутривенным контрастированием;
• срочное хирургическое вмешательство при подозрении на перитонит;
• возможное оперативное лечение при фиброзной стриктуре;
• при присоединении воспаления — внутривенное введение кортикостероидов и/или иммунотаргетная терапия;
• перед операцией рекомендуется снизить дозировку кортикостероидов до дозы, эквивалентной 20 мг преднизолона в сутки;
• при необходимости в продолжительном покое кишечника может потребоваться нутритивная поддержка.

По данным нескольких исследований, при кишечной непроходимости может отмечаться ответ на терапию адалимумабом, особенно при интенсивном лечении.

При сужении небольших (<5 см) сегментов кишечника без воспаления после купирования острой кишечной непроходимости возможно проведение эндоскопической баллонной дилатации.

Абсцесс брюшной полости

Рекомендации по ведению взрослых пациентов с болезнью Крона и абсцессом брюшной полости в стационаре включают:

• КТ брюшной полости/таза с внутривенным контрастированием;
• внутривенное введение антибиотиков (например, ципрофлоксацин, метронидазол);
• срочное хирургическое вмешательство при подозрении на перитонит или неконтролируемый сепсис;
• энтеральное (при отсутствии клинически значимого сужения кишечника) или парентеральное питание;
• чрескожное дренирование при размере абсцесса >2—3 см;
• иммунотаргетная терапия после достижения контроля над очагом инфекции.

Пациенту может потребоваться резекция кишечника, особенно при наличии клинически значимой стриктуры с проксимальной дилатацией или рецидивах абсцессов.

Перианальная симптоматика

Перианальная болезнь Крона, к проявлениям которой относят фистулы или абсцессы, часто начинается с болей или выделений в перианальной области. Оптимальный подход к ведению таких пациентов включает комбинацию хирургического лечения, внутривенного введения антибиотиков и назначение ингибиторов фактора некроза опухоли.

При тяжелой рефрактерной форме заболевания временной мерой может быть разгрузочная колостома или илеостома. После достижения контроля над очагом патологического процесса следует планировать иммунотаргетную терапию.

Выписка из стационара

Перед выпиской нужно добиться устойчивого ответа на терапию и разработать план перевода пациента в амбулаторное звено. Во избежание повторной госпитализации следует убедиться в резолюции или стабилизации острой симптоматики, с которой поступил больной.

Для выписки необязательна нормализация биомаркеров воспаления (например, уровня С-реактивного белка) или картины при визуализации.