Алексей Владыкин: хирурги не отнимают у эндокринолога работу, а делают ее легче и интереснее
– Насколько остра в мире и в нашей стране проблема избыточной массы тела, ожирения, обменных нарушений?
А.В.: В мире актуальность ожирения колоссальна — от 20 до более 80% (в зависимости от региона) людей имеют избыточную массу тела. Количество людей с клинически значимым ожирением достигло 1,5 млрд и считается, что эта цифра за ближайшие пять лет, скорее всего, удвоится. В России людей с избыточной массой тела уже больше 50% (ближе к 60%).
Парадокс XXI века: людей с избыточной массой тела и ожирением на планете больше, чем голодающих. Более того, чтобы быть худым и стройным, нужно хорошо зарабатывать. Удел людей с невысоким достатком — доступная высокоуглеводная пища.
– Что по поводу этой эпидемии думают медицинские психологи?
О.К.: Увы, проблема хроническая, масштабная. В представлении психолога ожирение, избыточная масса тела и идущие за ними обменные нарушения, негативные соматические состояния — только вершина айсберга. По факту они просто подсвечивает нам другие, более сложные, более глубинные процессы, которые происходят в обществе и негативно влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологическое, социальное, на его адаптацию к этой жизни.
Есть данные, что около 8% населения России страдает клиническими формами расстройства пищевого поведения (РПП). Это очень условная цифра, надводная часть айсберга, так как РПП гораздо чаще не диагностируются. А если к сниженной диагностике добавить субклинические формы РПП, отдельные нарушения пищевого поведения, то получим огромные цифры, до 70—80% взрослых людей.
Часто РПП возникают при сложностях с эмоциональной регуляцией. С них начинается дальнейшая раскрутка циклов с диетами, недоеданием, перееданиями и, как следствие, с ожирением. Так как диеты рано или поздно приводят к перееданию. Организм берет свое.
Второй кит, лежащий в основе развития этих проблем, — определенные нездоровые социальные тенденции, такие как стандарты красоты, зачастую оказывающиеся важнее здоровья. Такая опора на фигуру не очень здорова для самочувствия и психики. Хотя бы потому, что фигура, особенно у женщины, в различные периоды жизни может меняться. И изменения не в пользу «стандартов» влекут психологические нарушения и сложности, например, развитие депрессивных, тревожных расстройств.
– Помимо косметико-эстетических проблем какими осложнениями чревато ожирение для физического здоровья пациента?
А.В.: Ожирение в первую очередь опасно тем, что оно развивается в так называемый метаболический синдром. Представьте человека с избыточной массой тела, с индексом массы тела (ИМТ) 40 и более — это лишняя нагрузка на организм минимум в 35—40 кг. Страдают суставы, сердечно-сосудистая и другие системы и органы.
Риск инфарктов и инсультов при ИМТ >40 в 30 раз (не на 30%!) выше, чем у людей с нормальным весом. Страдают кожные покровы, почки (как и сердце из-за постоянного высокого артериального давления), разрушаются легкие, расширяются вены.
– Чем опасно ожирение для психического состояния пациента?
О.К.: Это колоссальная нагрузка. Прежде всего, оно свидетельствует о некой проблеме и, скорее всего, не леченой. Например, длительных периодов РПП, которое не было даже диагностировано. К тому же, психологические сложности, которые к этому привели, обостряются и усугубляются. Люди, которые при определении самооценки и самоценности опираются на красоту фигуры, имеют больший риск развития РПП или отдельных аспектов нарушения пищевого поведения, даже в субклинических формах.
Кроме того, эти люди, находясь в процессе набора веса, начинают еще больше социально дистанцироваться от мира, избегать контактов. Проблема усугубляется: в условиях добровольной изоляции еда становится удобным и доступным способом для эмоциональной регуляции. То есть проблема начинает воспроизводить саму себя.
– Почему подавляющему большинству пациентов не помогают консервативные мероприятия, с которых начинается лечение ожирения?
А.В.: По различным источникам, консервативные методы эффективны в 5—13% случаев. То есть реально помогают только одному из десяти пациентов. Главный их недостаток — они не меняют пищевое поведение человека. Поэтому примерно в 80—90% случаев мы наблюдаем рецидив заболевания — повторное увеличение массы.
Продолжительность консервативного лечения затягивается на месяцы, а то и годы. Самое большое заблуждение: «посижу на диете — похудею». Но проблема в том, что диета — это временно. Как только она заканчивается, человек вновь набирает вес. То есть здесь нужны клинические психологи.
После операции тоже нужно работать над изменением пищевых привычек. Это, как правило, требует пересмотра всего уклада жизни человека. Поэтому мы, хирурги, без клинических психологов сейчас никуда. Операция эффективная, быстрая, но всего лишь часть лечения.
– А какие причины неуспешности консервативного лечения видит медицинский психолог?
О.К.: Связано это прежде всего с тем, что ожирение — это часто симптом других проблем, с которых все начиналось. Если мы имеем в базе определенные психологические аспекты, опорность на определенный стандарт тела или сложности с эмоциональной регуляцией, когда у психики нет других доступных стратегий совладания с сильными аффектами, то пытаться посадить такого человека на диету — большой стресс для психики.
На силе воли здесь сложно продержаться. И сопротивление рано или поздно берет свое, человек возвращается к привычному способу саморегуляции. Поэтому работа должна начинаться с коррекции причин, поскольку крайне важно определить, почему человек оказался в этой точке. Хорошо, когда консервативное лечение сопровождается поддержкой, например, психолога или психотерапевта.
В определенных случаях, когда речь о лечении РПП или коморбидных заболеваний (депрессивные, тревожные расстройства), может потребоваться медикаментозная поддержка. Антидепрессанты помогают снять дополнительный психологический аспект. И обязательный элемент лечения — психотерапия: тренинги, индивидуальная и групповая работа.
– Какие преимущества у хирургического лечения ожирения?
А.В.: Ожирение имеет разную природу, но одна вещь доказана точно: устранение алиментарного фактора, то есть уменьшение размеров желудка, приводит к значительному и быстрому снижению лишнего веса (до 20% в первые четыре недели) и сокращению всех его последствий. Это позволяет пациенту сразу почувствовать улучшение качества жизни. После операции невозможно превысить заданный объем питания. Пропадает чувство голода. Человек не переедает, что обеспечивает условия для постепенного снижения массы тела.
Кроме того, после хирургического вмешательства быстро нормализуется артериальное давление и лабораторные показатели, что снижает риск развития осложнений, таких как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), заболевания сердечно-сосудистой системы и поражение суставов. Да, это важно, лечение избыточного веса бариатрической хирургией — это профилактика и лечение СД 2, а вовсе не устранение косметического дефекта.
– По данным регистра Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO), число бариатрических вмешательств в мире неуклонно растет. В США проводится не менее 200 тыс. таких вмешательств в год1. Как развивается бариатрическая хирургия в нашей стране?
А.В.: По количеству выполняемых операций мы сильно отстаем. Но применяемые нами методы точно такие же, что в США — здесь мы идем нога в ногу. В России чаще всего применяется лапароскопическая продольная, она же рукавная резекция желудка, она же sleeve-резекция. Набирают обороты различные виды шунтирующих операций, новая технология — фиброэндоскопическая гастроппликация, внутрижелудочная, др.
По количественным показателям нам, скорее, подойдет сравнение с Бразилией, потому что численность населения России и средний доход на душу населения сопоставимы. Но в Бразилии число бариатрических операций в год приближается к 100 тыс., у нас же — не больше 15—17 тыс., хотя необходимость в лечении в разы больше.
Во многом это отставание можно объяснить тем, что раньше эта операция выполнялась исключительно на коммерческой основе. С января 2026 года, ряд бариатрических операций оплачиваются из средств ОМС. Хирургов, выполняющих такие вмешательства, в стране много. Как и хорошо оснащенных клиник, по крайней мере, в крупных городах.
Однако бариатрическая операция требует от пациента последующей дисциплины на всю оставшуюся жизнь. Это отталкивает многих людей с ожирением от операции. Они не готовы психоэмоционально менять свою жизнь. Поэтому здесь еще работать и работать.
– Позиция хирурга очевидна. А как к баратрии относится эндокринолог?
А.В.: Эндокринолог — главный специалист, направляющий пациентов на бариатрические операции. Но, работая с ними в различных клиниках страны, я столкнулся с тем, что большинство эндокринологов не очень хорошо ориентированы в бариатрической хирургии. Они просто не считают нужным направлять на подобный вид лечения пациентов.
Это неправильно. Пациент после бариатрической операции не перестает быть их пациентом — он нуждается в сопровождении эндокринолога — для наблюдения за изменениями в обмене веществ, их коррекции. Хирурги не отнимают у эндокринолога работу, а делают ее легче и интереснее. Поэтому я призываю всех эндокринологов в стране активнее изучать тему бариатрической хирургии.
– Каким должно быть психологическое сопровождение пациента, направленного на бариатрическую операцию?
О.К.: Мы обязательно должны оценить его состояние до операции. Наличие тяжелых, неконтролируемых, некомпенсированных психических расстройств, например, — противопоказание для ее проведения. На дооперационном этапе психологу важно собрать полную картину, оценить мотивацию, ожидания пациента, возможные риски.
Зачастую наша помощь нужна и после операции. Бариатрия — не волшебная таблетка. От человека требуется изменение образа жизни, нередко возникает необходимость изменения собственной идентичности.
Есть интересный феномен: человек, привыкший использовать еду как компенсаторную стратегию совладания с сильными эмоциональными состояниями, после операции из-за возникших ограничений уже не может использовать ее в полной мере снова. А это может усугублять появляющиеся реакции. Поэтому так важно на этапе адаптации обучать пациента в том числе и иным психологическим подходам.
Также есть высокий риск, что человек может начать смещать фокус с одной аутоистощающей стратегии на другую. Аутоистощающей — значит помогающей снять напряжение в моменте, но в целом являющейся патологичной. Например, это может быть злоупотребление алкоголем. Без перестройки психика будет продолжать искать быстрый и доступный способ компенсировать актуальное состояние. В то же самое время аутовосстанавливающие стратегии совладания — например, спорт, телесные практики, дыхательные упражнения, работа над своим ментальным состоянием — требуют большего времени и вовлечения человека.
Психологическая помощь зачастую нужна не только человеку с ожирением, но и его близким, которые тоже оказываются вовлечены в общую проблему. Помощь психолога может потребоваться, если изначально у пациента были несколько нереалистичные ожидания. Специалист помогает корректировать и сам симптом (пациент физически начинает худеть), и изначальные психологические причины ожирения.
Нет комментариев
Комментариев: 0