Дайджест интересных клинических случаев сентября

Метастазирование опухоль-в-опухоль

Мужчина, 78 лет, с 30-летней историей артериальной гипертензии, сахарного диабета 2-го типа и хронической болезни почек IV стадии, а также отягощенным семейным анамнезом (оба родителя умерли от злокачественных новообразований неуточненной локализации), в 2013 году перенес трансуретральную резекцию по поводу неинвазивной опухоли мочевого пузыря. Тогда же КТ выявила узловое образование в правом надпочечнике. В августе 2021-го в ходе планового обследования на УЗИ брюшной полости обнаружено новообразование рядом с воротами правой почки, на КТ брюшной полости — два узловых образования в правом надпочечнике (одно с высокой, другое — с низкой плотностью).

Результаты биохимического исследования крови указывали на наличие феохромоцитомы. В связи с этим была начата терапия доксазозином. Также были значительно повышены уровни метанефрина и норметанефрина в плазме крови. ПЭТ с 18FDG выявила повышенное накопление радиофармпрепарата в правой верхней части брюшной полости и в грудной клетке. ПЭТ с 68Ga-DOTA-TATE показала интенсивное накопление препарата исключительно в правом надпочечнике.

Из-за риска гемодинамической нестабильности, обусловленной действием катехоламинов (несмотря на прием альфа-блокаторов), а также рисков вмешательства, возраста пациента, сопутствующих заболеваний и предпочтений больного, было решено придерживаться выжидательной тактики. Спустя три месяца КТ показала увеличение узла в правом легком. Пациенту провели лучевую терапию, а в январе 2023 года — правостороннюю адреналэктомию.

На разрезе удаленного надпочечника определялось основное новообразование размером 70 мм с четкими границами и тонкой капсулой. В структуре образования были выявлены два различных компонента. Гистопатологическое и иммуногистохимическое исследования подтвердили метастазирование плоскоклеточного рака легкого в феохромоцитому. Для постановки диагноза использовали критерии, предложенные Campbell и соавторами.

Реакция на хромогранин А (A) была выраженной и диффузной в компоненте феохромоцитомы (компонент A) и отрицательной в компоненте плоскоклеточной карциномы (компонент B); для p40 (B) наблюдалась обратная картина: отрицательный результат в компоненте феохромоцитомы и диффузная положительная реакция в ядрах клеток компонента плоскоклеточной карциномы. Источник: Antonio Gigante, Erika Messina, Federica Massa, Marco Volante, Anna Pia, Massimo Terzolo, Metastasis of lung carcinoma in a pheochromocytoma, JCEM Case Reports, Volume 4, Issue 11, November 2026, luag283, https://doi.org/10.1210/jcemcr/luag283. 

Хотя метастазирование опухоли в опухоль встречается редко, важно тщательно исследовать все синхронные опухоли и не списывать их на метастазы, особенно при несогласующихся клинических, радиологических или патоморфологических характеристиках. В данном случае метастатическая феохромоцитома первоначально казалась правдоподобной, но гистопатология выявила два различных новообразования.

Отрыв ветви подвздошно-кавальной венозной системы вследствие тракции во время операции по поводу дегенеративного сколиоза

Пациентка, 78 лет, с длительной историей дегенеративного поясничного сколиоза (угол Кобба ~50°), инвалидизирующими болями в спине и нейрогенной перемежающейся хромотой. Симптомы резистентны к консервативной терапии. Из сопутствующих заболеваний отмечалась артериальная гипертензия; в анамнезе отсутствовали коагулопатии, заболевания соединительной ткани или операции на органах брюшной полости.

Было запланировано проведение косого латерального межтелового спондилодеза (OLIF) — малоинвазивного вмешательства для фиксации смещенных позвонков поясничного отдела. Ход операции был спланирован с учетом расположения сосудов пациентки.

Во время операции она находилась в положении на левом боку. На первых двух этапах кровопотеря была минимальной. При установке пробного имплантата на уровне L2–3 наблюдалось медленное просачивание крови из переднего отдела межпозвонкового пространства, сменившееся внезапным выбросом темной венозной крови после извлечения пробника. Расчетный объем кровопотери быстро превысил 3,5 л.

При флюороскопии неправильного положения инструментов выявлено не было. Эмболизация поясничной артерии L3 не привела к уменьшению кровотечения, что указывало на его венозный источник. Рана была плотно тампонирована марлей и временно ушита. Интенсивная реанимационная терапия с применением кристаллоидов и препаратов крови (включая эритроцитарную массу) позволила восстановить гемодинамическую стабильность. Пациентка получила 14 доз эритроцитарной массы и 10 доз свежезамороженной плазмы.

На третьи сутки после операции с участием сосудистого хирурга был выполнен повторный доступ в забрюшинное пространство. При детальном осмотре выявлен отрыв венозной ветви, отходящей от подвздошно-кавального сегмента. Окончательный гемостаз был достигнут путем наложения пластины с фибриновым клеем на зону повреждения и последующей длительной компрессии; лигирование сосуда не потребовалось.

Изображение: (A) Повторная ревизия на третьи сутки после операции: выявлен отрыв ветви перивертебральной вены в области тела позвонка L2. (B) Сравнение предоперационной и послеоперационной компьютерной томографии, демонстрирующее удлинение вогнутой стороны после коррекции сколиоза. Стрелками отмечено удлинение вогнутой стороны, указывающее на возникновение напряжения растяжения, воздействующего на прилежащие сосудистые структуры. Источник: T. Ohba, N. Tanaka, K. Oda, et al., “ Traction-Induced Avulsion of an Iliocaval Venous Branch During Multilevel OLIF for Degenerative Scoliosis: Case Report,» Clinical Case Reports 14, no. 10 (2026): e73011, https://doi.org/10.1002/ccr3.73011.

Спустя три недели выполнена установка металлоконструкции и спондилодез на протяжении от уровня T10 до таза под контролем нейрофизиологического мониторинга. Расчетная кровопотеря составила 800 мл, послеоперационный период без осложнений. Через три месяца пациентка передвигалась самостоятельно, отмечала исчезновение корешковой боли.

Выполнение многоуровневой операции OLIF при дегенеративном сколиозе у взрослых может привести к катастрофическому отрыву ветви венозной системы вследствие тракции, даже при отсутствии прямого повреждения инструментами. У пациентов пожилого возраста снижение эластичности сосудов и их исходная извитость, вероятно, снижают порог прочности венозных ветвей. После коррекции деформации наблюдается измеримое удлинение брюшной аорты, что подтверждает гипотезу о значительных нагрузках натяжения, испытываемых крупными сосудами в процессе выравнивания позвоночника. Для обеспечения безопасности вмешательства критически важны тщательная предоперационная оценка состояния сосудов, постепенная дистракция межпозвонкового пространства, своевременная тампонада и раннее привлечение сосудистого хирурга, заключили авторы.

Кистозная опухоль атриовентрикулярного узла

Пациентка, 47 лет, с жалобами на рецидивирующую наджелудочковую тахикардию (НЖТ), по поводу которой она неоднократно госпитализировалась. Эпизодов потери сознания в анамнезе не было. Сопутствующие заболевания включали дислипидемию и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь; пациентка принимала метопролол, розувастатин и эзомепразол.

После обследований было принято решение о проведении абляции по поводу НЖТ под общей анестезией. В ходе процедуры успешно выполнена абляция медленного пути. Обнаружен источник узлового ритма в области расширения коронарного синуса. Учитывая близость к атриовентрикулярному узлу, дальнейшие попытки абляции не предпринимались.

Для оценки анатомии венозной системы сердца была проведена компьютерная томография (КТ). Исследование выявило в правом предсердии, в пределах треугольника Коха, образование овальной формы с четкими контурами и размерами 13 × 16 × 21 мм. При ретроспективном анализе данных первичной трансторакальной эхокардиографии было обнаружено инкапсулированное образование в правом предсердии с гетерогенным эхонегативным центром.

Учитывая высокий риск внезапной сердечной смерти, пациентке назначили кардиохирургическое вмешательство. В области атриовентрикулярного узла была обнаружена опухоль размером 20 мм в максимальном измерении. Образование удалили, межпредсердную перегородку восстановили заплаткой из бычьего перикарда. Послеоперационный период осложнился полной блокадой сердца, потребовавшей имплантации кардиостимулятора.

Изображение: В ходе операции была выявлена ​​опухоль размером 20 мм в области атриовентрикулярного узла. Источник: Jessica V Yao, Homa Forotan, Geoffrey Lee, William Wilson, Kai En Leong, Small but lethal: cystic tumour of the atrioventricular node—a case report, European Heart Journal — Case Reports, Volume 10, Issue 9, September 2026, ytag686, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytag686

Гистологическое исследование подтвердило наличие спавшейся кистозной структуры без признаков злокачественного новообразования. Повторная трансторакальная эхокардиография, выполненная через год, не показала рецидива, опухоли АВ-узла выявлено не было.

Кистозные опухоли атриовентрикулярного узла (CTAVN) встречаются крайне редко, чаще у женщин. Средний возраст обнаружения — 38 лет. Обычно опухоли выявляются при патологоанатомическом исследовании после смерти. Описано лишь небольшое число случаев, когда CTAVN была диагностирована при жизни и успешно удалена. Состояние сопряжено с высоким риском внезапной сердечной смерти, поэтому его следует учитывать при обследовании молодых пациентов с атриовентрикулярной блокадой.

Церебральный аспергиллез

Мужчина, 68 лет, с хроническим лимфолейкозом, с 2022 года получал ибрутиниб. Поступил с внезапными изменениями личности, нарушениями внимания и речи, психомоторной заторможенностью и атаксией. При осмотре выявили сенсорную афазию, невнятную речь и атаксию левых конечностей. Температура и основные лабораторные показатели были в норме, С-реактивный белок — 2 мг/л.

КТ выявила два очага с пониженной плотность в головном мозге. МРТ показала множественные очаги с перифокальным отеком и утолщенной капсулой. Возможные диагнозы включали: поражение ЦНС при ХЛЛ, бактериальные абсцессы, метастазы и грибковую инфекцию. Из-за иммуносупрессии начали эмпирическую терапию цефтриаксоном, метронидазолом и вориконазолом.

После краниотомии и удаления правого лобно-базального образования гистологическое исследование выявило гранулематозное воспаление и некротическую ткань с ветвящимися септированными грибковыми гифами. Посев подтвердил Aspergillus fumigatus, что позволило установить диагноз церебрального аспергиллеза.

Ибрутиниб отменили из-за повышенного риска грибковой инфекции и лекарственного взаимодействия с вориконазолом. В течение следующих недель состояние пациента улучшилось, а через пять месяцев МРТ показала исчезновение очагов без признаков рецидива. После шестимесячного курса вориконазола назначили вторичную профилактику изавуконазолом, на фоне которой удалось возобновить терапию ибрутинибом.

Случай показывает, что у пациентов с иммуносупрессией отсутствие лихорадки и выраженных воспалительных изменений не исключает церебральную грибковую инфекцию. МРТ может помочь заподозрить аспергиллез, но для подтверждения диагноза иногда необходима биопсия.

Агенез поджелудочной железы

Мужчина, 18 лет, поступил с острой болью в эпигастрии, тошнотой и рвотой. В течение двух месяцев он периодически испытывал боли после еды, за восемь недель потерял около 4 кг, появились полиурия и полидипсия. Употребление алкоголя, травмы, операции на органах брюшной полости отрицал. Уровень глюкозы составлял 412 мг/дл, в моче обнаружили кетоны, венозный pH — 7,31, бикарбонат — 17,2 мЭкв/л. Липаза и амилаза превышали верхнюю границу нормы более чем втрое. В сочетании с характерной болью и признаками воспаления вокруг поджелудочной железы на КТ это соответствовало острому панкреатиту. Признаков желчнокаменной болезни или обструкции желчных путей не обнаружили.

КТ показала отсутствие шейки, тела и хвоста поджелудочной железы, увеличение головки до 4,1 см и небольшое воспаление окружающей жировой клетчатки без некроза и жидкостных скоплений. МРХПГ через восемь недель подтвердила отсутствие дорсального панкреатического протока при сохранении вентрального, что вместе с данными КТ позволило диагностировать полный врожденный агенез поджелудочной железы.

После стабилизации состояния уровень С-пептида составлял 0,31 нг/мл, указывая на выраженный дефицит инсулина. Признаков выраженной внешнесекреторной недостаточности не выявлено, аутоиммунный сахарный диабет не подтвержден.

Пациент получал инфузионную терапию, инсулин и симптоматическое лечение, после чего был выписан на базис-болюсной инсулинотерапии. Через 12 недель HbA1c снизился с 9,73 до 7,1%, повторных эпизодов панкреатита не возникло.

Полный агенез поджелудочной железы — редкая врожденная аномалия, способная приводить к панкреатиту и выраженному дефициту инсулина. Для диагностики важны данные КТ и МРХПГ, а при сахарном диабете — оценка С-пептида и аутоантител.