Форсированное снижение веса ассоциировано с потерей мышечной массы и риском осложнений

Появление высокоэффективных инкретиномиметиков (арГПП-1 и арГИП/арГПП-1) значительно расширило возможности лечения ожирения и позволило добиваться выраженного снижения массы тела и улучшения кардиометаболических параметров. Однако, по словам спикера, чем мощнее терапевтический потенциал воздействия, тем точнее должно быть его применение.

Стремясь к лучшим цифрам на весах, врачи и пациенты нередко исходят из того, что чем быстрее снижается масса тела, тем лучше результат лечения. Владимир Салухов подчеркнул, что такой подход не учитывает физиологические последствия: быстрое снижение массы тела эксперт охарактеризовал как тяжелый метаболический стресс для организма.

До появления инкретиномиметиков возможности фармакотерапии ожирения были существенно скромнее: целевыми считались 5–7% снижения массы тела, особенно если полученный результат удавалось удержать. Сегодня применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и двойных агонистов ГИП/ГПП-1 позволяет достигать снижения массы тела на 15–23%, сопоставимого по масштабу с эффектами бариатрических вмешательств. Отдельное внимание спикер уделил «форсированному снижению массы тела»: в качестве ориентира он назвал темп свыше 1,5% массы тела в неделю.

По мнению Салухова, высокая скорость снижения массы тела может становиться триггером темп-зависимых осложнений. В качестве возможных последствий экстремального калорийного дефицита он назвал потерю мышечной массы и изменение композиции тела, риск холелитиаза, ухудшение течения стеатогепатита вплоть до прогрессирования фиброза, а также нарушения, связанные с недостаточным поступлением нутриентов. Приведенную в докладе цифру риска холелитиаза до 30% спикер относил к данным исследований бариатрической хирургии.

Механизмы камнеобразования спикер разобрал отдельно. Один из них связан с воздействием агонистов рецепторов ГПП-1 на моторную функцию желчного пузыря и подавлением постпрандиальной секреции холецистокинина, другой — с метаболическим литогенезом при форсированном снижении массы тела и необходимости утилизации больших объемов холестерина. По образному выражению эксперта, при этом желчь может превращаться в «кристаллоидный раствор» с перспективой билиарного сладжа и последующего камнеобразования.

Еще один парадокс эксперт связал с состоянием печени. При форсированном снижении массы тела массивный поток свободных жирных кислот из сокращающейся жировой ткани может усиливать нагрузку на гепатоциты. При избытке субстрата митохондрии становятся источником активных форм кислорода, что, по словам эксперта, может сопровождаться выраженным оксидативным стрессом и прогрессированием воспалительных и фибротических изменений.

К числу стратегических вопросов спикер отнес изменения композиции тела. По приведенным им данным, при форсированном снижении массы тела без коррекции потери мышечной ткани могут достигать 35–40%. При этом скелетные мышцы — крупнейшая метаболически активная ткань организма, определяющая значительную часть белкового обмена и участвующая в утилизации постпрандиальной глюкозы.

По словам эксперта, снижение мышечной массы ассоциируется с инсулинорезистентностью и саркопенией и связано с повышением сердечно-сосудистого риска. Поэтому сохранение мышечной массы и ее функциональной активности на протяжении снижения веса он назвал одной из важных задач ведения пациента.

Еще один важный аспект — метаболическая адаптация, которую спикер назвал древним эволюционным механизмом выживания. Для форсированного снижения массы тела характерно уменьшение энерготрат покоя — примерно на 15 ккал на каждый потерянный килограмм жировой массы тела. Этот процесс сопровождается активацией орексигенных механизмов и снижением активности анорексигенных, поэтому расход энергии уменьшается, а аппетит усиливается. По мнению эксперта, такая ситуация повышает вероятность последующего набора массы тела.

Салухов связал более медленный темп снижения массы тела с меньшей выраженностью метаболической адаптации. По его образному выражению, небольшой дефицит «обманывает систему эволюционного выживания», не воспринимаясь организмом как критический сигнал. Кроме того, при форсированном снижении массы тела за быстрой потерей жировых депозитов могут не успевать адаптироваться связочный аппарат, дерма и волосяные фолликулы.

В то же время существуют ситуации, когда форсированное снижение массы тела может быть осознанной частью лечебной тактики. Среди примеров эксперт назвал подготовку пациента со сверхожирением к бариатрической операции, а также к некоторым плановым вмешательствам, включая эндопротезирование. В этих случаях, подчеркнул он, требуется специальное сопровождение с точки зрения безопасности.

По мнению эксперта, снизить риск последствий форсированного снижения массы тела помогает управление его темпом. В качестве оптимального ориентира Салухов назвал снижение на 0,5–1% в неделю, отметив, что такой подход отражен в ряде национальных и международных рекомендаций. В качестве практического инструмента он представил разработанное в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова бесплатное приложение «Инкретиновый трекер».

Владимир Салухов подчеркнул, что приложение не поддерживается фармкомпаниями и не содержит торговых наименований. Оно позволяет врачу быстро оценить темп снижения массы тела и уровень физической активности, а также получить комментарии пациента. В следующей версии разработчики планируют добавить шагомер и учет потребления белка, пищевых волокон и нежелательных явлений.

Таким образом, по мнению эксперта, чрезмерно быстрый темп потери массы тела может быть дефектом ведения пациента. Используя эффективные инструменты фармакотерапии ожирения, врачу следует контролировать не только величину, но и скорость снижения веса, смещая фокус с одних лишь антропометрических показателей на профилактику темп-зависимых осложнений.