ХОБЛ и ССЗ: эксперты ESC и ERS призвали к совместному ведению пациентов

Выступая на Международном конгрессе Европейского респираторного общества (ERS) 2026 года во время совместного симпозиума с Европейским обществом кардиологов (ESC), эксперты предупредили, что неспособность выйти за рамки спирометрии стоит жизней. Сердечно-сосудистые события, перегрузка правых отделов сердца и бессимптомное ремоделирование сосудов повышают смертность. «Когда мы смотрим на пациентов с обструкцией дыхательных путей легкой и средней степени тяжести, основной причиной смерти является не дыхательная недостаточность, а сердечно-сосудистые и онкологические заболевания», — отметила Дайана Штольц (Daiana Stolz), доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, профессор и заведующая кафедрой пульмонологии Университетской клиники Фрайбурга (Фрайбург, Германия).

Крис Гейл (Chris Gale), бакалавр медицины и хирургии, доктор философии, профессор сердечно-сосудистой медицины в Университете Лидса (Лидс, Англия), заявил, что эти две специальности больше не могут работать изолированно. «Кардиологи и пульмонологи просто недостаточно общаются друг с другом, хотя эти пациенты страдают от общего, крайне смертоносного континуума».

Стандартизация кардиологической и пульмонологической помощи

Гейл изложил ключевые рекомендации из консенсусного документа ESC по ведению сердечно-сосудистых заболеваний у людей с ХОБЛ.

• Кардиологические препараты и анализ крови на тропонин: Хотя ранее врачи опасались, что кардиологические препараты могут спровоцировать проблемы с дыханием, кардиоселективные бета-адреноблокаторы безопасны, эффективны и предпочтительны для лечения сердечной недостаточности и контроля нарушений сердечного ритма у пациентов с ХОБЛ. Кроме того, анализы крови часто показывают повышенный уровень тропонина во время внезапных обострений ХОБЛ. Гейл пояснил, что повышенный уровень тропонина не всегда указывает на инфаркт, поэтому врачи должны интерпретировать эти результаты в контексте полной клинической картины пациента. Однако при возникновении истинного острого кардиологического события необходимо без колебаний оказывать полный объем стандартной помощи, включая антиагреганты, статины и стентирование (чрескожное коронарное вмешательство). «ХОБЛ не является причиной для оказания менее интенсивной кардиологической помощи», — сказал он.
• Сердечная недостаточность, КТ-визуализация и ранняя профилактика: Сердечная недостаточность поражает 10%-50% пациентов с ХОБЛ, и стандартные препараты для лечения сердечной недостаточности остаются безопасными и высокоэффективными. Когда из-за гиперинфляции легких результаты эхокардиографии трудно интерпретировать, вместо нее следует использовать МРТ сердца. Кроме того, стандартные КТ-снимки легких можно пересмотреть на предмет признаков уплотнения коронарных артерий и расширения легочных кровеносных сосудов для раннего выявления перегрузки сердца. Наконец, даже самые ранние стадии нарушения функции легких, такие как пре-ХОБЛ и PRISm, несут повышенный кардиометаболический риск, требуя раннего кардиологического обследования и стандартной профилактической помощи.

Ведение пациентов с высоким давлением в легочной артерии при ХОБЛ

Понимание того, что высокое кровяное давление в легких обусловлено изменениями кровеносных сосудов при ХОБЛ, известное как легочная гипертензия 3 группы (ЛГ-ХОБЛ), делает ведение этого состояния исключительно деликатным. Обладая одним из худших показателей выживаемости среди всех типов легочной гипертензии, легочная гипертензия 3 группы, согласно рекомендациям ESC/ERS 2022 года, определяется как тяжелая, когда легочное сосудистое сопротивление превышает 5 единиц Вуда.

Габор Ковач (Gabor Kovacs), доктор медицины, профессор пульмонологии Медицинского университета Граца (Грац, Австрия), объяснил, почему расширение кровеносных сосудов при заболеваниях легких сопряжено с риском. Стандартные препараты, используемые для лечения первичной легочной артериальной гипертензии (ЛАГ), такие как ингибиторы ФДЭ-5, не рекомендуются при нетяжелой легочной гипертензии. Неизбирательное расширение кровеносных сосудов создает риск перенаправления кровотока в поврежденные, невентилируемые участки легких, что ухудшает уровень кислорода в крови. Ковач сообщил, что исследование 3 фазы PERFECT, в котором тестировался ингаляционный трепростинил при ЛГ-ХОБЛ, было досрочно прекращено, поскольку оно не продемонстрировало преимуществ и было связано с более высокой частотой нежелательных явлений.

Пациенты с тяжелой эмфиземой и очень низкой диффузионной способностью легких часто страдали от клинического ухудшения. Как отметил Ковач, «тяжелая эмфизема может просто не быть поддающейся лечению характеристикой» для ингаляционных вазодилататоров, поскольку разрушенная легочная ткань не может реагировать на эти препараты.

Для пациентов с тяжелой легочной гипертензией клинические рекомендации советуют индивидуализированный подход в специализированных медицинских центрах. Анализ данных регистра GoDeep позволяет предположить, что тщательно подобранная терапия ингибиторами ФДЭ-5 в тяжелых случаях может обеспечить преимущества в выживаемости. Кроме того, около 7% пациентов с первичной ЛАГ также имеют сопутствующую ХОБЛ легкой степени. «Если у нас есть пациент с ЛАГ и сопутствующей ХОБЛ, мы должны лечить ЛАГ в соответствии с клиническими рекомендациями», — сказал Ковач, добавив, что врачам следует ожидать более частых побочных эффектов и потенциального снижения эффективности лечения.

Чтобы защитить уровень кислорода в крови, исследователи разрабатывают ингаляционные препараты, которые действуют только в вентилируемых участках легких. Ковач упомянул два ключевых текущих клинических исследования: исследование INSIGNIA-PH-COPD, оценивающее ингаляционный препарат под названием фреспасигуат (MK-5475), и исследование ERASE PH-COPD, изучающее тадалафил у пациентов с тяжелой легочной гипертензией.