Хронический гепатит В: рекомендации американских экспертов

Американские эксперты-гепатологи и инфекционисты из AASLD и IDSA выпустили рекомендации по лечению хронического гепатита В. Документ опубликован в журнале Hepatology.

Эпидемиология

От хронического гепатита В во всем мире страдают около 258 млн человек, ежегодно заболевание приводит к 1,1 млн смертей в связи с такими осложнениями, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Половина инфицированных пациентов не знают о своем диагнозе. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендуют проводить скрининг на гепатит В у всех взрослых старше 18 лет по меньшей мере один раз в жизни и у всех беременных женщин во время каждой беременности, желательно в 1-м триместре. Крайне рекомендуется вакцинация.

Классификация и стадирование

Хронический гепатит В – динамическое заболевание, включающее пять фаз.

Таблица: фазы гепатита В

Для выявления степени тяжести поражения печени применяются неинвазивные методики диагностики фиброза, такие как транзиентная эластография печени (более эффективная) или определение сывороточных маркеров, например FIB-4. Биопсия печени используется не часто, но является наиболее точным способом определения степени воспаления.

Лечение

Для лечения хронического гепатита В одобрены два класса препаратов: пегинтерфероны (используются редко) и аналоги нуклеозидов/нуклеотидов: энтекавир, tenofovir disoproxil fumarate и тенофовира алафенамид.

К показателям эффективности терапии относятся вирусологические (отсутствие ДНК вируса при ПЦР-исследовании, исчезновение HBeAg и сероконверсия), биохимические (нормализация уровня АЛТ) и, нечасто, гистологические (регресс некровоспалительных изменений на 2 балла и более при отсутствии усиления фиброза).

Желаемая конечная цель терапии – исчезновение HBsAg в сыворотке крови (функциональное вы­­здоровление).

Противовирусная терапия особенно важна для пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания или развития гепатоцеллюлярной карциномы, в особенности при иммуноактивной стадии заболевания.

Особенности лечения

Рекомендация 1. Всем беременным женщинам при концентрации ДНК вируса гепатита В крови >200 000 МЕ/мл на любом сроке беременности, независимо от статуса HBeAg рекомендовано назначение tenofovir disoproxil fumarate (более безопасен) или тенофовира алафенамида на 28-й неделе гестации для предотвращения вертикальной передачи инфекции. При более позднем сроке гестации терапия должна быть назначена немедленно.

Если беременная женщина уже принимала вышеуказанные препараты, терапию следует продолжать. При приеме энтекавира или прочих противовирусных препаратов следует перейти на прием tenofovir disoproxil fumarate или тенофовира алафенамида, в связи с их доказанной эффективностью и безопасностью (также могут применяться и при грудном вскармливании).

У женщин с концентрацией вируса гепатита В в крови >2 000 000 МЕ/мл амниоцентез повышает риск перинатальной трансмиссии, поэтому при необходимости инвазивных процедур противовирусную терапию следует начинать на более раннем сроке. Также более раннее начало лечения следует рассматривать при высоком риске преждевременных родов.

При невозможности применения иммуноглобулина против гепатита В у новорожденного профилактический прием tenofovir disoproxil fumarate или тенофовира алафенамида у матерей с концентрацией ДНК вируса >200 000 МЕ/мл следует начинать с 16-й недели гестации.

Если единственной целью лечения для беременной женщины служит предотвращение перинатальной трансмиссии, то после родоразрешения прием противовирусных препаратов можно прекратить. После отмены следует контролировать уровень вирусной ДНК и АЛТ в крови в течение шести месяцев каждые один-три месяца. В случае значительного повышения уровня АЛТ (≥ чем в 5 раз выше нормы) следует возобновить лечение.

Рекомендация 2. Для HBsAg-положительных пациентов с виремией, не подходящих под критерии для назначения терапии, но обладающих высоким риском передачи заболевания другим людям, авторы предлагают совместное принятие решений.

Рекомендация 3. Пациентам в иммунотолерантной стадии (HBeAg+, содержание вирусной ДНК >10⁷ МЕ/мл и нормальный уровень АЛТ) авторы предлагают назначать противовирусную терапию в возрасте старше 40 лет или при значительном уровне воспаления (2 степень или выше) или фиброза (F2 или выше) по данным биопсии или неинвазивных исследований.

Пациентам младше 40 лет, заинтересованным в более раннем начале терапии, следует предложить совместное принятие решения с учетом факторов риска, а также выгоды и рисков от лечения.

Если противовирусная терапия не назначается, пациенту необходим тщательный мониторинг: исследование на концентрацию ДНК вируса гепатита В и уровня АЛТ следует проводить по меньшей мере каждые 6 месяцев.

Рекомендация 4. Пациентам с HBsAg-положительным, HBeAg-отрицательным хроническим гепатитом В без цирроза печени, а также в неопределенной стадии инфекции предлагается принимать решение о назначении противовирусной терапии, оценивая все риски и выгоды; если лечение не начинается, то решение о начале терапии необходимо пересматривать при каждом последующем визите к врачу.

При принятии решения о назначении терапии следует учитывать стадию фиброза, возраст и пол пациента. Например, у мужчин старше 40 лет с количеством тромбоцитов на уровне низкой нормы (<180 тыс./мкл) терапия несет больше выгоды, чем риска. Пациентам с выраженным фиброзом (F3/F4) рекомендовано лечение.

Если лечение не назначается, то у пациента необходимо контролировать концентрацию ДНК вируса и АЛТ каждые три-шесть месяцев в течение первого года наблюдения и каждые полгода впоследствии. При развитии выраженного фиброза/цирроза или переходе заболевания в HBeAg-отрицательную иммуноактивную стадию необходимо срочно начинать лечение.

Если у пациента сохраняется повышенный уровень АЛТ при концентрации ДНК вируса гепатита В <2000 МЕ/мл, его необходимо обследовать на наличие прочих причин поражения печени.

Рекомендация 5. Пациентам с HBeAg-отрицательной формой без цирроза со стабильно неопределяемой ДНК вируса гепатита В, получающим терапию аналогами нуклеозидов/нуклеотидов, предлагается продолжать лечение до исчезновения HBsAg.

Критерии для отмены терапии:

• отсутствие в анамнезе выраженного фиброза/цирроза, декомпенсации печени (варикозное кровотечение, асцит, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром), гепатоцеллюлярной карциномы или внепеченочных осложнений хронического гепатита В;
• если на фоне противовирусной терапии произошла сероконверсия HBeAg-положительной формы инфекции в HBeAg-отрицательную и анти-HBe-положительную и сохраняется дольше одного года, а также в крови не выявляется ДНК вируса гепатита В по меньшей мере два года;
• при отрицательном HBeAg на момент начала противовирусной терапии продолжительность периода, в течение которого в крови не обнаруживается ДНК вируса гепатита В, должна быть не менее двух лет;
• отсутствие коинфекции вирусом иммунодефицита человека или гепатита D;
• количественное содержание HBsAg <1000/мл;
• пациент стремится к частому мониторингу состояния после окончания лечения.

После отмены терапии мониторинг уровня АЛТ и ДНК вируса гепатита В следует проводить каждые один-три месяца в течение первых шести месяцев, затем каждые три месяца в период от 6 до 12 месяцев после отмены. Впоследствии мониторинг следует проводить каждые три-шесть месяцев.

В следующих случаях лечение следует немедленно возобновить:

• концентрация ДНК вируса гепатита В ≥10000 МЕ/мл независимо от уровня АЛТ, или
• АЛТ ≥5 выше верхней границы нормы, независимо от уровня вирусной ДНК или
• общий билирубин >2,5 мг/дл или
• при любых признаках печеночный декомпенсации.

Также терапию следует возобновить при личном желании пациента, внепеченочных осложнениях гепатита В или при соответствии критериям для начала терапии (концентрация вирусной ДНК >2000 МЕ/мл и АЛТ более чем в два раза выше верхней границы нормы).

От хронического гепатита В во всем мире страдают около 258 млн человек, ежегодно заболевание приводит к 1,1 млн смертей в связи с такими осложнениями, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома.

Рекомендация 6. Если удалось достичь исчезновения HBsAg, предлагается продолжать наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы за пациентами с циррозом, гепатоцеллюлярной карциномой в анамнезе, у мужчин при исчезновении HBsAg после 40 лет и у женщин при исчезновении HBsAg после 50 лет.

Рекомендация 7. При наличии у пациентов с гепатитом В коинфекции гепатитом D авторы предлагают наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы независимо от наличия цирроза печени (для взрослых пациентов). У детей решение о наблюдении принимается в индивидуальном порядке.

Рекомендация 8. При наличии у пациентов с гепатитом В коинфекции ВИЧ необходимо наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы для мужчин старше 18 лет и для женщин старше 40 лет.

Рекомендация 9. При наличии у пациентов с гепатитом В коинфекции гепатитом С рекомендуется назначение лечения от гепатита С и наблюдение для выявления гепатоцеллюлярной карциномы в соответствии с критериями для моноинфекции, вызываемой вирусом гепатита В.