Как клинические рекомендации изменили подходы к ожирению и нарушениям углеводного обмена у детей

Ожирение является одним из социально значимых заболеваний современности. Эпидемиологические показатели детского ожирения в мире неуклонно растут. Распространенность детского ожирения за период с 1990 по 2022 г. увеличилась с 2% (31 млн человек) до 8% (160 млн человек) [1, 2]. В Российской Федерации распространенность ожирения в 2022 г., согласно данным ВОЗ, составляла 4% среди девочек и 8% среди мальчиков [3].

Одновременно с ростом распространенности ожирения медицинское сообщество столкнулось с увеличением количества пациентов детского возраста, страдающих заболеваниями, ассоциированными с ожирением, которые в предыдущие годы было принято считать «болезнями пожилых людей», в частности, с сахарным диабетом 2-го типа [1, 2].

Клинические рекомендации

Несмотря на неуклонно растущие эпидемиологические показатели, долгое время профессиональные медицинские ассоциации практически не уделяли внимания этому вопросу. Первые клинические рекомендации по диагностике и лечению ожирения у детей были опубликованы в конце 2008 г. Американской эндокринологической ассоциацией. Именно этот документ поставил точку в дискуссии о том, является ли ожирение болезнью, или его можно расценивать просто как особенность конституции [4].

В настоящее время общепринято считать, что ожирение — это группа заболеваний, связанных с избыточным накоплением жировой ткани в организме. Такое определение было предложено в первых отечественных клинических рекомендациях, утвержденных в 2015 г. Интересно отметить, что эти Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков были разработаны совместно тремя профессиональными организациями — Российской ассоциацией эндокринологов, Российским обществом по профилактике неинфекционных заболеваний и Ассоциацией детских кардиологов России, что подчеркивает преимущественно профилактическую направленность документа [5].

Клинические рекомендации 2021 и 2024 гг. разрабатывались Российской ассоциацией эндокринологов при участии российской организации «Общество бариатрических хирургов», что отражает принципиальные изменения в отношении к проблеме в обществе с фокусом на более агрессивный подход к лечению ожирения у детей [6, 7].

Критерии диагноза и классификация ожирения у детей

Принятие нормативных документов прежде всего позволило четко определить критерии диагностики избытка массы тела и ожирения у детей. У взрослых при постановке диагноза принято ориентироваться на значение индекса массы тела (ИМТ). ИМТ от 18,5 до 24,9 считается нормальным, от 25,0 до 29,9 соответствует избытку массы тела, а от 30,0 и выше — ожирению. Однако у детей провести подобную оценку значительно сложнее, так как в различные периоды жизни происходит «округление» или «вытяжение» ребенка. В связи с этим для оценки ИМТ до 18 лет используют специальные таблицы или графики, предложенные Всемирной организацией здравоохранения. Если показатель ИМТ выше среднего более чем на одно стандартное отклонение (>1SDS (standard deviation score)), то диагностируется избыток массы тела. Если SDS ИМТ >2, то диагностируется ожирение. Такой подход, безусловно, повысил трудоемкость работы педиатра на этапе скрининга, но способствовал тому, что статистические показатели по результатам медицинских осмотров стали в большей степени отражать реальную эпидемиоогическую ситуацию [8].

Для характеристики степени тяжести состояния в отечественных клинических рекомендациях в зависимости от SDS ИМТ ожирение также делится по степеням: 1-й (от 2,0 до 2,5), 2-й (от 2,6 до 3,0), 3-й (от 3,1 до 3,9) степени и морбидное ожирение (от 4,0 и больше) [5–7].

Особое внимание уделяется этиологической классификации ожирения. В абсолютном большинстве случаев причина лишнего веса — избыток потребления при недостаточном расходовании энергии. Такое ожирение обычно называют конституционально-экзогенным или простым; в последних клинических рекомендациях его называют также идиопатическим. Некоторые эндокринные заболевания (например, гипотиреоз, гиперкортицизм и др.) тоже могут приводить к формированию ожирения. Для лечения ряда тяжелых заболеваний детям и подросткам могут назначаться препараты, влияющие на массу тела (например, глюкокортикостероиды или нейролептики); такое ожирение обычно называют ятрогенным. Избыточный набор массы тела также характерен для пациентов с редкими генетическими заболеваниями, у которых выявляются мутации генов лептина, рецептора лептина, пропиомеланокартина, рецепторов меланокортинов 3-го и 4-го типа и др., так как причиной патологии в подобных редких случаях является поражение конкретного гена, такое ожирение обычно называют моногенным. Развитие синдромального ожирения характерно для ряда генетических синдромов, например Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Барде-Бидля, Альстрема и др. [5–7].

Еще одна немаловажная классификация ожирения проводится по наличию осложнений и коморбидных состояний — нарушений углеводного обмена, неалкогольной жировой болезни печени, дислипидемии, артериальной гипертензии, задержки или ускорения полового развития, синдрома гиперандрогении, синдрома апноэ-гипопноэ, нарушений опорно-двигательной системы. В последних клинических рекомендациях к этому списку была добавлена желчнокаменная болезнь [5–7].

Обследование детей с ожирением

Интересно отметить, что родители пациентов с ожирением очень часто бывают не согласны с тем, что ожирение носит конституционально-экзогенный характер, настаивая на поиске «нарушения обмена», ставшего причиной набора веса. Однако уже в первых клинических рекомендациях было подчеркнуто, что целью обследования является скрининг осложнений ожирения. Исключение составляет лишь небольшой процент пациентов с манифестацией ожирения в первый год жизни (типично для моногенных форм), неврологической симптоматикой, не позволяющей исключить гипоталамическое ожирение, или указанием в анамнезе на ятрогенный или синдромальный характер ожирения и др. [5–7].

Перечень обследований, рекомендованных пациентам с ожирением, с момента принятия первых клинических рекомендаций никак не изменился — он включает осмотр с измерением роста, веса и артериального давления, биохимический анализ крови с определением уровня глюкозы, липидов и трансаминаз, а также УЗИ органов брюшной полости. Такой план обследования позволяет выявлять наиболее распространенные осложнения ожирения, перечисленные выше. Проведение перорального глюкозотолерантного теста с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена может быть рекомендовано всем пациентам с ожирением, однако его проведение сопряжено с организационными трудностями (обычно не проводится в амбулаторных условиях) [5–7].

Сахарный диабет 2-го типа и другие нарушения углеводного обмена у детей с ожирением

Нарушения углеводного обмена у детей и подростков с ожирением, по данным разных авторов, выявляются в 5–25% случаев. Чаще диагностируется преддиабет (нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе). Во взрослом возрасте преддиабет является предиктором развития сахарного диабета 2-го типа (СД2). Однако в детстве исходы преддиабета могут быть различны и в большей степени зависят от динамики массы тела. В случае торможения набора веса и уменьшения степени ожирения у подростков возможен возврат к нормогликемии. Именно поэтому основным методом профилактики СД2 является лечение ожирения [9–11].

В Алгоритмах диагностики сахарного диабета до последнего времени наличие ожирения рекомендовалось расценивать как фактор, говорящий в пользу СД2. Однако вследствие роста распространенности ожирения среди детского населения мы все чаще сталкиваемся с ситуациями, когда на фоне ожирения могут манифестировать и нарушения углеводного обмена другой этиологии. В связи с этим и последними клиническими рекомендациями наличие ожирения было исключено из критериев дифференциальной диагностики различных вариантов диабета [11].

Интересно отметить, что первые отечественные клинические рекомендации по СД2 у детей были разработаны даже немного раньше рекомендаций по ожирению — в 2014 г. За прошедшие годы они неоднократно пересматривались и корректировались в соответствии с изменением методов лечения. Аналогичная ситуация произошла и с рекомендациями по лечению ожирения у детей [7, 10, 11].

Современные подходы к лечению ожирения и сахарного диабета 2-го типа

Длительное время единственным методом лечения ожирения в детском возрасте оставалась модификация образа жизни, включающая гипокалорийную диету и увеличение физических нагрузок. В клинических рекомендациях 2015 г. впервые было разрешено использование орлистата у подростков с 12 лет. Однако, учитывая механизм действия, не влияющий на аппетит, и выраженные желудочно-кишечные побочные эффекты, его применение в детском возрасте в реальной клинической практике остается резко ограниченным [5].

В то же время для лечения СД2 в детском возрасте помимо диеты и физических нагрузок с 10 лет было рекомендовано применение метформина [10], что привело к его избыточному необоснованному назначению пациентам с ожирением без клинически значимых нарушений углеводного обмена [5].

Существенные изменения произошли в клинических рекомендациях 2021–2024 гг. Во-первых, изменился подход к модификации образа жизни — рекомендуется применение эукалорийной диеты в соответствии с возрастными потребностями ребенка и постепенное расширение физических нагрузок, приветствуется индивидуальный подход. Во-вторых, для лечения ожирения с 12 лет и для лечения СД2 с 10 лет впервые был разрешен к применению аналог глюкагоноподобного пептида 1 (аГПП-1) — лираглутида. Ожидается, что в следующие клинические рекомендации по лечению ожирения с 12 лет войдет препарат аГПП-1 следующего поколения — семаглутид, продемонстрировавший более высокую эффективность с точки зрения лечения ожирения. Учитывая плейотропные эффекты аналогов инкретинов как на чувство голода и насыщения, так и на нормализацию гликемии, подобное назначение сочетает в себе патогенетическое лечение ожирения, а также профилактику и лечение СД2.

Заключение

Таким образом, на протяжении почти 20 лет с момента появления первых клинических рекомендаций по диагностике и лечению ожирения у детей мы наблюдаем продолжающийся рост эпидемиологических показателей ожирения и ассоциированных с ним нарушений углеводного обмена. Накопленный опыт профилактики и лечения данных состояний привел к изменению подходов к терапии и внедрению новых медицинских препаратов группы аГПП-1 в клиническую практику.

Список литературы

1. González-Álvarez, M.A.; Lázaro-Alquézar, A.; Simón-Fernández, M.B. Global Trends in Child Obesity: Are Figures Converging? // Int. J. Environ. Res. Public Health. — 2020. — Т. 17. — С. 9252. doi: 10.3390/ijerph17249252.
2. NCD-RisC. BMI Data Visualisations. Available online: http://ncdrisc.org/data-visualisations-adiposity-ado.html (дата обращения 23.08.2026).
3. Грицинская В.Л., Новикова В.П., Хавкин А.И. К вопросу об эпидемиологии ожирения у детей и подростков (систематический обзор и метаанализ научных публикаций за 15-летний период) // Вопросы практической педиатрии. — 2022. — Т. 17. — № 2. — С. 126–135. doi: 10.20953/1817-7646-2022-2-126-135.
4. August GP, Caprio S, Fennoy I, Freemark M, Kaufman FR, Lustig RH, Silverstein JH, Speiser PW, Styne DM, Montori VM; Endocrine Society. Prevention and treatment of pediatric obesity: an endocrine society clinical practice guideline based on expert opinion. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Dec;93(12):4576-99. doi: 10.1210/jc.2007-2458.
5. Рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ожирения у детей и подростков. — М.: Практика; 2015. 136 с.
6. Петеркова В.А., Безлепкина О.Б., Болотова Н.В. и соавт. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67. — № 5. — С. 67–83. https://doi.org/10.14341/probl12802
7. Васюкова О.В., Окороков П.Л., Малиевский О.А., Неймарк А.Е., Зорин Е.А., Яшков Ю.И., Бурмицкая Ю.В., Копытина Д.А., Безлепкина О.Б., Петеркова В.А. Клинические рекомендации «Ожирение у детей». Ожирение и метаболизм. 2024;21(4):439-453. https://doi.org/10.14341/omet13194
8. Всемирная организация здравоохранения. Центр СМИ. Информационные бюллетени. Ожирение и избыточный вес. Электронный ресурс: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ru/ (дата обращения 23.08.2026).
9. Витебская А.В., Попович А.В. Нарушения углеводного обмена у детей и подростков с ожирением. Медицинский совет. 2021;(11):174-182. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-11-174-182
10. Зильберман Л.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков. Проблемы эндокринологии. 2014;60(5):57-68. https://doi.org/10.14341/probl201460557-68
11. Дедов И.И., Шестакова М.В., Сухарева О.Ю., Мокрышева Н.Г., Андреева Е.Н., Безлепкина О.Б., Петеркова В.А., Артемова Е.В., Бессмертная Е.Г., Бардюгов П.С., Бешлиева Д.Д., Бондаренко О.Н., Бурумкулова Ф.Ф., Викулова О.К., Волеводз Н.Н., Галстян Г.Р., Гомова И.С., Григорян О.Р., Джемилова З.Н., Дзгоева Ф.Х., Ибрагимова Л.И., Калашников В.Ю., Кононенко И.В., Кураева Т.Л., Лаптев Д.Н., Липатов Д.В., Мельникова О.Г., Михина М.С., Мичурова М.С., Мишина Е.Е., Мотовилин О.Г., Никонова Т.В., Роживанов Р.В., Смирнова О.М., Старостина Е.Г., Суркова Е.В., Тиселько А.В., Токмакова А.Ю., Шамхалова М.Ш., Шестакова Е.А., Ярек-Мартынова И.Р., Ярославцева М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. 12-й выпуск. Сахарный диабет. 2025;28(5S):1-175. https://doi.org/10.14341/DM20255S

Информация об авторе

* Алиса Витальевна Витебская, к.м.н., доцент [Alisa V. Vitebskaya, MD, PhD, Associate Professor]; адрес: Россия, 119435, Москва, ул. Большая Пироговская, д. 19, стр. 2. [address: 19-2 B.Pirogovskaya street, 119435 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5689-0194; ResearcherID: AAM-9030-2021; Scopus Author ID: 17436463400; eLibrary SPIN: 9857-9551; e-mail: dr.vitebskaya@gmail.com.