KDIGO: Лечение анемии при хронической болезни почек

Эксперты из KDIGO обновили рекомендации по лечению анемии при хронической болезни почек (ХБП). Документ опубликован в журнале Kidney International.

Определение анемии

Анемия — распространенное осложнение у людей с ХБП. Вероятность присоединения данной патологии зависит от уровня расчетной скорости клубочковой фильтрации: при G1—G2 она минимальна, а при G4—G5 превышает 50% (у детей на этой стадии она достигает 93%).

Уровень гемоглобина, при котором диагностируется анемия, зависит от возраста и пола:

• дети от 6 мес. до 4 лет: <110 г/л;
• дети от 5 до 11 лет: <115 г/л;
• дети от 12 до 14 лет: <120 г/л;
• мужчины и мальчики от 15 лет: <130 г/л;
• женщины и девочки от 15 лет: <120 г/л.

Анемия повышает риски развития ишемической болезни, сердечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка, госпитализаций и смертности в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Дефицит железа

Дефицит железа при ХБП встречается очень часто и ведет к повышению риска летального исхода и серьезных сердечно-сосудистых событий, снижению качества жизни и когнитивных функций.

При ХБП выделяют две формы дефицита железа:

• системный: низкий уровень насыщения трансферрина (<20%) и низкий уровень ферритина (например, <100 мкг/л у пациентов, не получающих диализ, и <200 мкг/л при стадии G5 и гемодиализе);
• функциональный: низкий уровень насыщения трансферрина (<20%) и высокий уровень ферритина (>100—200 мкг/л).

Диагностика и обследование

Пациентов с ХБП следует обследовать на анемию при первичном обращении, наблюдении в динамике (стадия G3: ежегодно, G4: дважды в год, G5 или G5+диализ: каждые три месяца) и при появлении характерной симптоматики.

При уровне ферритина <45 мкг/л или микроцитарной анемии и неустановленной причине дефицита железа пациента следует направить к гастроэнтерологу/гинекологу/урологу для определения причины потери крови.

Терапия препаратами железа

Показания для назначения препаратов железа при анемии и хронической болезни почек в разных группах пациентов.

Для внутривенного введения используются следующие препараты: низкомолекулярный декстран железа, железа сахарозный комплекс, железа глюконат, железа карбоксимальтозат, ferric derisomaltose/iron isomaltoside и ferumoxytol.

Рутинное продолжение терапии препаратами железа нецелесообразно при ферритине >700 г/л или сатурации трансферрина ≥40%.

При лечении препаратами железа контроль уровня гемоглобина, ферритина и сатурации трансферрина следует проводить каждые три месяца и каждые 1—3 месяца при сопутствующем гемодиализе.

Терапия эритропоэтинами

После коррекции устранимых причин анемии в качестве препаратов первой линии могут быть назначены эритропоэтины (предпочтительнее, чем ингибиторы пролилгидроксилазы PIF).

У пациентов с ХБП стадии G5, проходящих гемодиализ или перитонеальный диализ, эритропоэтины следует назначать при концентрации гемоглобина ≤90—100 г/л. У пациентов, не проходящих диализ, решение о терапии эритропоэтинами принимается в индивидуальном порядке.

Целевой уровень гемоглобина при лечении эритропоэтинами должен быть ниже 115 г/л.

Дозировка препаратов подбирается с учетом уровня гемоглобина, веса пациента и клинической картины. Применяются эпоэтин альфа и бета, биоаналоги эритропоэтина, дарбэпоэтин, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтин бета. Если пациент не находится на гемодиализе, препараты вводятся подкожно.

Дозировку эритропоэтинов не рекомендовано корректировать чаще, чем один раз в четыре недели, за исключением ситуации с повышением уровня гемоглобина >10 г/л за 2—4 недели: в этой ситуации дозировку следует уменьшить на 25—50%. Уровень гемоглобина в крови следует контролировать каждые 2—4 недели при начале и смене терапии и каждые три месяца при приеме поддерживающей терапии.

Эритропоэтины необходимо отменить на время госпитализации с острым инсультом, тромбозом венозного доступа или тромбоэмболией.

Терапия ингибиторами пролилгидроксилазы PIF

Назначая ингибиторы пролилгидроксилазы PIF, следует руководствоваться такими же целевыми уровнями гемоглобина, как и при использовании эритропоэтинов.

Противопоказания к назначению ингибиторов пролилгидроксилазы PIF:

• активный онкологический процесс или отсутствие ремиссии в течение 2—5 лет;
• поликистозная болезнь почек;
• пролиферативная ретинопатия;
• легочная артериальная гипертензия;
• беременность;
• сердечно-сосудистые события в анамнезе (инсульт, инфаркт);
• тромбоэмболия в анамнезе;
• тромбоз сосудистого доступа;
• нарушение функции печени;
• судорожные приступы, эксфолиативный дерматит, гипотиреоз и бактериальные инфекции/сепсис.

Для лечения анемии у пациентов с ХБП применяются роксадустат, daprodustat, desidustat, enarodustat, molidustat и vadadustat.

Препараты следует назначать в минимальной дозировке, достаточной для коррекции анемии.

При назначении и коррекции терапии следует контролировать уровень гемоглобина каждые 2—4 недели, а затем — каждые четыре недели. Если спустя 3—4 месяца лечения желаемый терапевтический ответ не был достигнут, лечение следует отменить.

При назначении роксадустата в течение первых трех месяцев лечения рекомендован периодический мониторинг функционирования щитовидной железы.

Ингибиторы пролилгидроксилазы PIF следует отменить при серьезных сердечно-сосудистых событиях (например, инсульт, инфаркт миокарда), тромбоэмболии, тромбозе сосудистого доступа или первично диагностированном раке.

Переливание эритроцитарной массы

Выбор между переливанием эритроцитарной массы и другими способами лечения анемии должен происходить с учетом баланса риск/выгода. Принятие решения должно быть совместным с пациентом.

Процедуру следует, по возможности, избегать у людей, подходящих для трансплантации органов, для снижения риска аллосенсибилизации.

Преимущества от переливания эритроцитарной массы у пациентов с хронической анемией могут превосходить риски при:

• неэффективности терапии эритропоэтинами или ингибиторами пролилгидроксилазы PIF (например, при резистентности к данным препаратам, гемоглобинопатиях, недостаточности костного мозга);
• противопоказаниях к назначению эритропоэтинов или ингибиторов пролилгидроксилазы PIF (например, при раке или инсульте).

При остро развившейся анемии переливание эритроцитарной массы следует рассмотреть при:

• необходимости в срочной коррекции анемии для стабилизации состояния пациента (например, в результате острого кровотечения или нестабильной ишемической болезни сердца);
• при необходимости срочной коррекции уровня гемоглобина перед операцией.

Стратегии для снижения необходимости переливания эритроцитарной массы у пациентов с ХБП:

• у госпитализированных пациентов следует по возможности выбирать менее инвазивные процедуры;
• по возможности следует ограничивать флеботомию;
• терапию препаратами железа/эритропоэтинами/ингибиторами пролилгидроксилазы PIF у госпитализированных пациентов следует продолжать при отсутствии противопоказаний;
• при терапии препаратами железа/эритропоэтинами/ингибиторами пролилгидроксилазы PIF следует ориентироваться скорее на динамику уровня гемоглобина, чем на его абсолютные значения;
• у бессимптомных пациентов с хронической анемией следует избегать переливания эритроцитарной массы;
• необходимость гемотрансфузии должна определяться в индивидуальном порядке, при этом следует учитывать, является ли пациент потенциальным кандидатом на трасплантацию органов.