Малотравматичная техника в хирургическом лечении косоглазия у детей

Своевременная коррекция позволяет предотвратить развитие амблиопии и способствует полноценному становлению зрительных функций в сенситивном периоде. Однако стандартные подходы, применяемые десятилетиями, остаются травматичными для тканей детского глаза. Использование металлических инструментов сопровождается кровоточивостью, повреждением периваскулярных структур и выраженным отеком конъюнктивы и периорбитальной клетчатки. Традиционные шовные материалы (в силу своего размера) и техника фиксации мышц существенно влияют на исход операции, усиливают воспалительную реакцию, удлиняют реабилитацию и создают дискомфорт для ребенка, нередко сопровождаясь светобоязнью, болевыми ощущениями и ограничением подвижности глазного яблока.

В клиниках «Ясный взор» при хирургическом лечении косоглазия применяется малотравматичная техника STRABO care, разработанная Игорем Азнауряном и соавт. Она не предполагает изменения хирургического доступа: модификации касаются инструментов и материалов и включают применение радиоволновой технологии рассечения тканей, более тонкого шовного материала и специальной методики наложения швов.

Почему традиционная хирургия требует пересмотра

Операция при косоглазии предполагает выделение глазодвигательной мышцы, выполнение необходимых манипуляций на ней и последующую фиксацию. Каждый из этих этапов может сопровождаться повреждением тканей, кровотечением и развитием послеоперационного отека.

Одним из известных малоинвазивных подходов стала технология minimally invasive strabismus surgery (MISS), разработанная D. Mojon. Она предполагает выполнение манипуляций через небольшие разрезы конъюнктивы вместо более протяженного традиционного доступа. При этом работа через малые разрезы технически более сложна и требует соответствующих хирургических навыков.

В литературе представлены и другие способы снижения травматичности — ограничение диссекции тканей, применение тканевых клеев, различные варианты доступа и техники фиксации мышц. В случае STRABO care основной хирургический доступ сохраняется, а изменения касаются отдельных этапов операции.

Три компонента малотравматичной техники

Техника основана на трех основных принципах.

1. Радиоволновой нож вместо скальпеля и ножниц.

Вместо металлических инструментов используется радиоволновой высокочастотный генератор. Разрез становится более точным, кровотечение минимальным, а повреждение тканей — значительно меньшим. Это подтверждено морфологическими исследованиями: при радиоволновом рассечении тканей отсутствует лейкоцитарная инфильтрация, а заживление проходит быстрее. В отличие от традиционных методик, где разрезы оставляют грубые рубцы и требуют длительного восстановления, радиоволновая техника обеспечивает более эстетичный и функциональный результат.

2. Тонкий шовный материал.

Вместо стандартного викрила 6-0 хирурги используют нити 7-0. Тоньше — значит, меньше травматичность. Последние исследования показали, что сила, необходимая для отрыва мышцы, пришитой тонкой нитью, минимум в четыре раза превышает ту, которую могут развить глазодвигательные мышцы в естественных условиях. Прочность остается достаточной, а травматичность снижается. Кроме того, более тонкие нити вызывают меньшую реакцию тканей и быстрее рассасываются, что сокращает сроки реабилитации.

3. Особая методика наложения швов.

При формировании складки сухожилия хирург накладывает швы в бессосудистой зоне, что исключает пережатие ветвей мышечных артерий. Кровоснабжение мышцы сохраняется, а значит — восстановление происходит быстрее. Это принципиальное отличие от традиционной техники, где швы накладываются по краям сухожилия и могут нарушать кровоток, замедляя заживление и увеличивая риск осложнений.

Оценка малотравматичной хирургической техники у детей с косоглазием

Для оценки новой методики было проведено сравнительное исследование с участием 62 детей с содружественным сходящимся косоглазием. Основную группу составили 38 пациентов, которым применяли технику STRABO care; в контрольной группе (24 ребенка) использовали традиционный подход. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, рефракции и углу девиации. Полученные данные свидетельствуют о меньшей выраженности послеоперационной тканевой реакции при использовании новой техники.

В основной группе гиперемия конъюнктивы была достоверно слабее на этапах наблюдения до 14-го дня после операции. Пик различий приходился на третий день, а к десятым суткам в основной группе покраснение практически нивелировалось. В контрольной группе отек и гиперемия сохранялись дольше. Динамика ширины глазной щели как косвенного маркера отека век и орбитальной клетчатки также подтверждает этот вывод. В первые сутки после вмешательства в основной группе сужение составило в среднем 1,67 мм против 3,21 мм в контроле. Меньшая выраженность отека может способствовать уменьшению дискомфорта в раннем послеоперационном периоде.

Дополнительным объективным критерием стали данные оптической когерентной томографии. В первые сутки толщина конъюнктивального лоскута в зоне рецессии при использовании малотравматичной хирургической техники оказалась в 1,5 раза меньше, чем при стандартной операции. Эти данные указывают на меньшую выраженность отека тканей при использовании новой техники.

Анкетирование родителей показало, что субъективное улучшение состояния детей в основной группе фиксировалось уже со второго дня. В первые 24 часа различия были минимальны, однако в дальнейшем восстановление в основной группе происходило быстрее. Эти данные дополняют объективную оценку течения раннего послеоперационного периода.

Клиническое значение методики

Снижение травматичности при STRABO care может способствовать сокращению периода реабилитации, уменьшению дискомфорта в раннем послеоперационном периоде и более раннему началу зрительной терапии. Менее выраженные отек и гиперемия также могут иметь значение для восстановления после вмешательства, особенно при необходимости повторных операций.

Техника не требует изменения хирургического доступа; модификации касаются инструментов и материалов — применения радиоволнового ножа, более тонких атравматичных нитей и способа фиксации мышцы. Хирургу, владеющему стандартной методикой операции при косоглазии, для освоения новой методики не требуется принципиально менять технику вмешательства или проходить длительное переобучение.

В настоящее время методика применяется в клиниках «Ясный взор». Полученные результаты позволяют рассматривать ее как один из возможных подходов к снижению травматичности хирургического лечения косоглазия у детей. Дальнейшие исследования необходимы для оценки эффективности методики при других формах косоглазия, а также ее отдаленных функциональных результатов.

Литература

1. Клинические рекомендации «Косоглазие содружественное». Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов». 2025.
2. Азнаурян И.Э., Баласанян В.О., Шпак А.А., Узуев М.И., Кудряшова Е.А. Малотравматичная техника хирургического лечения косоглазия STRABO care в реабилитации пациентов с косоглазием. Офтальмохирургия. 2021;4. doi: 10.25276/0235-4160-2021-4-38-44.
3. Mojon D.S. Review: minimally invasive strabismus surgery. Eye (Lond). 2015;29(2):225-233. doi: 10.1038/eye.2014.281.
4. Азнаурян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Кудряшова Е.А., Сафонова Д.М., Павлова О.Ю. Морфологическое обоснование радиоволновой хирургии косоглазия. Российская детская офтальмология. 2018;(4):38-43. doi: 10.25276/2307-6658-2018-4-38-43.
5. Азнаурян И.Э., Шпак А.А., Баласанян В.О., Кудряшова Е.А. Сравнение шовного материала Vicryl 6-0 и 7-0 для хирургии косоглазия по прочностным характеристикам шва. Офтальмохирургия. 2018;(2):63-66. doi: 10.25276/0235-4160-2018-2-63-66.