Наследственные заболевания в семье: когда предлагать ПГТ-М

Наследственное заболевание в семье означает, что болезнь или повышенная предрасположенность к ней связана с изменениями в генах, которые могут передаваться родственникам. Но наличие такого диагноза или генетического изменения у одного или даже нескольких членов семьи не означает, что заболеют все родственники: риск зависит от конкретного заболевания и типа наследования. 

Что такое ПГТ-М и чем оно отличается от других видов ПГТ

Существует несколько видов преимплантационного генетического тестирования, которое выполняется в рамках программы ЭКО:

• ПГТ-А – тестирование на нарушение числа и структуры хромосом.
• ПГТ-СП – проводится в случае, если один или оба родителя – носители сбалансированных хромосомных перестроек.
• ПГТ-М – рассматривают, когда в семье известен конкретный патогенный вариант гена и есть риск передать заболевание ребенку. Тестирование проводят, чтобы выбрать эмбрионы, не унаследовавшие целевой вариант или не имеющие сочетания вариантов, приводящих к болезни.

Отличия между этими тестами в том, что они выполняются, как правило, разными методами, имеют разные сроки подготовки к исследованию и разные цели. Цель ПГТ-М – снизить риск передачи ребенку наследственного заболевания.

Типичные ситуации, в которых можно обсуждать возможность проведения ПГТ-М:

1. В семье уже есть ребенок с моногенным заболеванием.
2. Оба партнера – носители одного и того же аутосомно-рецессивного заболевания. Для каждой беременности риск рождения ребенка с заболеванием обычно составляет 25%.
3. Один из партнеров болен аутосомно-доминантным заболеванием или имеет патогенный вариант, который может вызвать его у ребенка.
4. В семье есть Х-сцепленное заболевание и известен его вариант.

Классические примеры патологий, при которых может быть рассмотрено ПГТ-М:

1. Заболевания с аутосомно-рецессивным типом наследования: спинальная мышечная атрофия (СМА), муковисцидоз, бета-талассемия, болезнь Вильсона, фенилкетонурия и др.
2. Заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования: болезнь Хантингтона, нейрофиброматоз 1-го и 2-го типа, синдром Марфана, семейная гиперхолестеринемия, ахондроплазия и др.
3. Заболевания с Х-сцепленным типом наследования (миодистрофия Дюшенна – Беккера, гемофилия А/В, синдром Хантера, синдром Леша-Нихана и др.). 

ПГТ-М может быть применено при высоком риске резус-конфликта, когда стандартные методы профилактики резус-конфликта неэффективны или невозможны, а риск развития тяжелой гемолитической болезни плода крайне высок.

В отдельных случаях ПГТ-М рассматривают для HLA-типирования эмбрионов с целью лечения больного сиблинга (сиблинги – дети одних родителей), если в семье уже есть больной ребенок, которого можно вылечить пересадкой костного мозга, но нет подходящего донора. В таких случаях ПГТ-М дает возможность выбрать для переноса эмбрион, не только свободный от патогенного варианта, вызывающего болезнь, но и гистосовместимый с больным ребенком. Гемопоэтические стволовые клетки для трансплантации старшему больному ребенку можно получить неинвазивно – из пуповинной крови, собранной при родах. В России такая практика возможна, но строго регулируется этическими нормами и законодательством в сфере вспомогательных репродуктивных технологий.

Особенности выполнения ПГТ-М

ПГТ-М – не рутинный скрининг и не проводится спонтанно во время протокола ЭКО. Этот процесс требует серьезной подготовки. Все начинается с консультации врача-генетика, где специалист собирает подробный семейный анамнез, определяет риск передачи наследственного заболевания будущему ребенку и целесообразность проведения теста. Затем необходимо провести молекулярно-генетическое тестирование родителей/родственников или больного ребенка (при наличии) и подтвердить статус носительства определенного генетического варианта. Для выявления/подтверждения наличия патогенного варианта используются различные методы: полноэкзомное/полногеномное секвенирование методом NGS, MLPA, ПЦР и др.

Далее следует разработка индивидуальной тест-системы. Поскольку патогенные варианты в одной семье могут быть уникальными, лаборатории требуется время на создание специфических праймеров или зондов для поиска именно этой поломки у эмбриона. Бывают ситуации, когда в силу биологических ограничений лабораторных методов невозможно создать тест-систему. В этом случае семье могут быть предложены альтернативные репродуктивные решения. Параллельно проводится ЭКО и биопсия трофэктодермы эмбрионов на 5–7-й день развития. Затем эмбрионы замораживаются, далее после получения результатов ПГТ-М планируется перенос здорового эмбриона. 

Ограничения и этические аспекты

Есть случаи, когда ПГТ-М не показано или требует осторожности при назначении, например, когда есть риск передачи некоторых митохондриальных болезней: в этом случае эффективность и применимость ПГТ-М зависят от типа патогенного варианта и клинической ситуации. Например, при наличии патогенного варианта в митохондриальной ДНК (мтДНК) тестирование может использоваться как вспомогательный метод для снижения риска, но не дает абсолютной гарантии из-за феномена гетероплазмии. Решение о целесообразности проведения ПГТ-М должно приниматься совместно с врачом-генетиком и репродуктологом после детального молекулярно-генетического обследования семьи.

В отдельных случаях ПГТ-М рассматривают для заболеваний с поздним началом или неполной пенетрантностью. Решение принимается только после подробного генетического консультирования и одобрения этического комитета. В пример можно привести предрасположенность к раку (наличие патогенных вариантов в генах BRCA1, BRCA2).

ПГТ-М не показано в случае, если у больного ребенка не выявлен патогенный вариант, приводящий к заболеванию или выявлены варианты с неопределенной клинической значимостью (VUS).

ПГТ-М направлено на исследование конкретного генетического варианта или сочетания вариантов, связанных с наследственным заболеванием, и не заменяет ПГТ-А — анализ хромосомных анеуплоидий. В клинической практике эти исследования часто сочетают. В зависимости от ситуации ПГТ-А может выполняться до ПГТ-М или после него, но необходимость обоих исследований обсуждается с парой индивидуально. 

У ПГТ-М, как и у других лабораторных методов, есть биологические и технические ограничения, поэтому в некоторых случаях сохраняется риск ложноположительных и ложноотрицательных результатов. При наступлении беременности после ПГТ-М паре следует предложить обсудить с врачом-генетиком возможности пренатального обследования, включая подтверждающую диагностику. Дальнейшая тактика определяется индивидуально, с учетом результатов ПГТ-М и клинической ситуации.

ПГТ-М направлено на предотвращение рождения детей с тяжелыми, жизнеугрожающими или приводящими к глубокой инвалидизации заболеваниями. Использование технологии для выбора эмбриона по «немедицинским» признакам (цвет глаз, рост) в медицинской практике РФ и большинства других стран запрещено.

На каком этапе обсуждать с парой возможность ПГТ-М

Чаще всего самостоятельно за ПГТ-М обращаются пары, у которых уже есть ребенок с моногенным заболеванием.

В идеале еще на этапе планирования беременности будущие родители должны пройти скрининг на носительство генетических заболеваний. Исследования показали, что каждый человек –­ носитель в среднем примерно 2,8 патогенного варианта. Таким образом, быть носителем – это нормально, даже если человек здоров и не имеет никаких симптомов. Зная статус носительства в паре, можно узнать, есть ли вероятность рождения больного ребенка и какова она.

Если говорить в контексте вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), то обсуждать необходимость ПГТ-М лучше до вступления в протокол ЭКО. Если необходимость в ПГТ-М всплывает после получения эмбрионов, это может создать дополнительные проблемы:

• Юридическая. Для биопсии трофэктодермы (взятия клеток у эмбриона) требуется подписанное информированное согласие. Если пара не была морально и финансово готова к этому шагу, внезапное предложение может вызвать стресс и отказ.
• Техническая. Для ПГТ-М лаборатория должна заранее разработать тест-систему под конкретную мутацию семьи. Сделать это за 3–5 дней, пока эмбрионы растут в инкубаторе до 5-го дня, практически невозможно. В результате перенос эмбрионов приходится откладывать на следующий цикл (криоперенос).
• Финансовая. ПГТ-М – дорогостоящая процедура. Внезапное включение ее в смету может стать для пары неприятным сюрпризом.

Поскольку существует разное отношение к ВРТ и ЭКО, связанное с этическими и религиозными взглядами, важно понимать, что ПГТ-М – не единственное возможное решение для рождения здорового ребенка в паре, где родители – носители патогенных вариантов, ассоциированных с моногенным заболеванием. Существуют альтернативные репродуктивные решения, например, пренатальная инвазивная диагностика, донорские программы и т.д.

Какие важные условия необходимы для назначения ПГТ-М: 

1. Определено заболевание, ясен его тип наследования (АД, АР, Х-сцепленное и т.д.);
2. Установлен ген и наличие в нем патогенного/вероятно патогенного варианта. Без этой информации невозможно создать тест-систему;
3. Определено, что риск передачи потомству существенный (обычно 25–50%);
4. Заболевание с высоким бременем (детская смертность, тяжелая инвалидность, ранняя манифестация);
5. Рассмотрены возможности и ограничения метода, этические аспекты, альтернативные решения (например, донорские гаметы);
6. Получено информированное согласие обоих супругов;
7. Создана тест-система, адаптированная под конкретную семью;
8. В России ПГТ-М проводится строго по медицинским показаниям, подтвержденным документально (выписки, результаты генетических анализов родителей).  

Список литературы: 

1. Preimplantation genetic testing: A narrative review. Sofia L. E. Fernandes, Filipa A. G. de Carvalho. Porto Biomedical Journal 9(4), July/August 2024. | DOI: 10.1097/j.pbj.0000000000000262 Preimplantation genetic testing: A narrative... : Porto Biomedical Journal

2. ESHRE PGT Consortium good practice recommendations for the detection of monogenic disorders. Human Reproduction Open, Volume 2020, Issue 3, 2020, hoaa018 https://doi.org/10.1093/hropen/hoaa018

3. Preimplantation genetic testing guidelines of international society of reproductive genetics. Xu CM, Lu SJ, Chen SC, et al. Reprod Develop Med. 2023;7:3–11.

4. Preimplantation genetic testing for genetic diseases: limits and review of current literature. Giuliano R, Maione A, Vallefuoco A, Sorrentino U, Zuccarello D. Genes. 2023;14:2095. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10671162/

5. Preimplantation genetic testing in the current era, a review. Yafei Tian, Mingan Li, Jingmin Yang, Hongyan Chen, Daru Lu. Arch Gynecol Obstet 2024 May;309(5):1787-1799. doi: 10.1007/s00404-024-07370-z. Epub 2024 Feb 20. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38376520/

6. Reproductive Choices in Haemoglobinopathies: The Role of Preimplantation Genetic Testing. Georgia Kakourou, Christina Vrettou, Thalia Mamas, Joanne Traeger-Synodinos. Genes (Basel) 2025 Mar 21;16(4):360. doi: 10.3390/genes16040360 PMID: 40282320 PMCID: PMC12027236 DOI: 10.3390/genes16040360

7. The current clinical applications of preimplantation genetic testing (PGT): acknowledging the limitations of biology and technology. Georgia Kakourou, Christalena Sofocleous, Thalia Mamas, Christina Vrettou, Joanne Traeger-Synodinos. Expert Rev Mol Diagn 2024 Sep;24(9):767-775. doi: 10.1080/14737159.2024.2390187. Epub 2024 Aug 11. PMID: 39107971 DOI: 10.1080/14737159.2024.2390187 

8. Письмо Минздрава РФ № 15-4/И/2-1217 от 15.02.2019 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация» 

9. Письмо Минздрава РФ № 31-2/И/2-2986 от 24.02.2026 «О формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2026-2028 годы»