NICE: атопический дерматит у детей

Эксперты из Великобритании выпустили рекомендации по ведению педиатрических пациентов с атопическим дерматитом. Документ опубликован на портале NICE.

Определение и диагностика

Атопический дерматит представляет собой заболевание, при котором у ребенка отмечается кожный зуд в совокупности с тремя и более из следующих критериев:

• видимые проявления дерматита в области сгибательных поверхностей конечностей, например, в локтевых или подколенных сгибах (или видимые проявления дерматита в области щек и/или разгибательных поверхностей конечностей у детей в возрасте до 18 мес.);
• наличие вышеперечисленных кожных изменений в анамнезе;
• у ребенка в последние 12 месяцев отмечалась сухость кожи;
• наличие бронхиальной астмы или аллергического ринита (или наличие атопических заболеваний у родственника первой линии у ребенка в возрасте до четырех лет);
• дебют заболевания в возрасте до двух лет (критерий не следует применять к детям в возрасте до четырех лет).

Легкая степень тяжести заболевания диагностируется при наличии отдельных участков сухой кожи, нечастом зуде (с небольшими областями гиперемии или без них). Для средней степени тяжести характерно наличие участков сухой кожи, частый зуд, гиперемия (с экскориацией и утолщением кожи или без). При наличии обширных участков сухой кожи, непрекращающегося зуда, гиперемии (с экскориацией, выраженным утолщением кожи, кровотечением и сочащимся отделяемым, растрескиванием и изменением пигментации или без данных изменений) следует диагностировать тяжелую степень атопического дерматита.

Для оценки степени тяжести также можно использовать визуально-аналоговые шкалы, заполняемые родителем и/или ребенком в течение трех суток, и такие валидированные методики, как POEM (пациент-ориентированная оценка экземы), CDLQI и IDQoL (детский и младенческий дерматологический индекс качества жизни соответственно).

Выявление и коррекция факторов риска

При ведении детей с атопическим дерматитом следует обратить внимание на потенциальные факторы риска, включая:

• химические раздражители, например, некоторые виды мыла и моющих средств;
• кожные инфекции;
• контактные аллергены;
• пищевые аллергены;
• ингаляционные аллергены.

Диагноз пищевой аллергии следует рассматривать при быстром развитии симптоматики после употребления в пищу определенных продуктов, а также у младенцев и детей раннего возраста с умеренным или тяжелым атопическим дерматитом, не поддающимся коррекции при оптимальном лечении, в особенности, если ему сопутствует нарушение кишечной моторики (колики, рвота, нарушение стула, нарушение развития).

Ингаляционную аллергию стоит рассматривать у детей с сезонными обострениями атопического дерматита, если заболеванию сопутствует бронхиальная астма или аллергический ринит, а также у детей в возрасте от трех лет при развитии дерматита на лице, особенно вокруг глаз.

Диагноз аллергического контактного дерматита возможен у детей с обострением ранее компенсированного атопического дерматита или реакциями на лечение топическими средствами.

Детям на искусственном вскармливании в возрасте до шести месяцев с умеренным и тяжелым атопическим дерматитом, не поддающимся терапии эмолентами и легкими топическими кортикостероидами, смесь на основе коровьего молока следует пробно заменить на смесь с глубоким гидролизатом белка или аминокислотную смесь на 6—8 недель.

При подозрении на аллергию на белок коровьего молока не рекомендуется применять смеси с немодифицированными белками или на основе молока других животных.

Доподлинно не известно, позволит ли изменение диеты матери снизить проявления атопического дерматита у детей на грудном вскармливании. При выраженном подозрении на пищевую аллергию возможно назначение специфической диеты для матери.

Общие принципы лечения

Для лечения атопического дерматита следует применять поэтапную схему; в зависимости от степени тяжести симптоматики возможен переход на ту или иную ступень терапии. Лечение следует начинать сразу же при появлении признаков обострения и продолжать в течение 48 часов после резолюции симптомов.

Эмоленты

Детям с атопическим дерматитом следует назначать эмоленты в большом количестве (250—500 г в неделю). Наносить средство следует на все тело.

При одномоментном применении эмолентов и прочих топических лекарственных средств следует нанести на кожу один из препаратов единовременно и подождать несколько минут перед применением следующего. Очередность применения выбирается самостоятельно.

При мытье следует использовать не требующие смывания эмоленты или эмолентные заменители мыла (у детей в возрасте до 12 месяцев их также рекомендуется использовать вместо шампуней). Не требующие смывания эмоленты могут быть добавлены в воду для купания. Детям старше 12 мес. следует выбирать неароматизированные шампуни, подходящие для применения при дерматите.

Топические кортикостероиды

Активность назначаемых кортикостероидов зависит от степени тяжести атопического дерматита. При применении в области лица и шеи следует использовать кортикостероиды низкой активности; при тяжелом обострении возможно применение кортикостероидов средней активности коротким сроком (3—5 дней).

В чувствительных областях, таких как подмышечные впадины и пах, топические кортикостероиды средней и высокой активности рекомендуется назначать только на короткий промежуток времени (7—14 дней).

Топические кортикостероиды следует наносить только на область активных проявлений атопического дерматита (либо место их локализации в течение последних 48 часов), включая участки поврежденной кожи. Препараты наносятся один или два раза в день.

Если на фоне применения топических кортикостероидов низкой или средней активности в течение 7—14 дней не удалось нивелировать проявления атопического дерматита, то необходимо:

• исключить вторичную бактериальную или вирусную инфекцию;
• детям старше 12 месяцев следует назначить высокоактивные топические кортикостероиды на как можно более короткий промежуток времени (не более 14 дней, не применять на лице и шее);
• при сохранении атопии стоит пересмотреть диагноз и направить ребенка к дерматологу.

После нивелирования атопии у детей с частыми рецидивами (два или три раза в месяц) проблемные зоны следует обрабатывать топическими кортикостероидами в течение двух последовательных дней на неделе.

Топические ингибиторы кальциневрина

Такролимус и пимекролимус для топического применения не рекомендованы для лечения легкой формы атопического дерматита или в качестве терапии первой линии любой степени тяжести заболевания. Препараты назначаются в качестве терапии второй линии детям старше двух лет при неэффективности топических кортикостероидов, когда имеется серьезный риск развития побочных эффектов от их дальнейшего применения, в частности, необратимой атрофии кожи.

Такролимус назначается для лечения умеренного и тяжелого атопического дерматита, пимекролимус — при умеренном атопическом дерматите в области лица и шеи. Препараты наносятся только на активные очаги атопии, включая поврежденную кожу. Ингибиторы кальциневрина не следует применять под окклюзионные повязки (бинты и перевязочные материалы).

Сухие бинты и лекарственные перевязочные материалы 

Окклюзионные лекарственные перевязочные материалы и сухие бинты могут быть использованы локально для лечения участков хронической лихенификации (нанесение эмолентов) или для краткосрочной (7—14 дней) терапии участков обострения атопического дерматита или хронической лихенификации (нанесение эмолентов и топических кортикостероидов). Данные материалы не следует использовать для лечения инфицированного атопического дерматита.

Обертывание всего тела (конечностей и туловища), включая влажное обертывание, не рекомендуется использовать в качестве терапии атопического дерматита первой линии.

Антигистаминные препараты

Антигистаминные препараты для перорального приема не следует использовать для рутинного применения.

Курс антигистаминных препаратов без седативного эффекта на один месяц рекомендуется назначить детям с тяжелой формой атопического дерматита, или если при легкой или умеренной степени тяжести заболевания у ребенка отмечается сильный зуд или крапивница. При эффективности терапии возможен более длительный прием антигистаминов.

Если у ребенка отмечаются выраженные нарушения сна, детям старше шести месяцев при обострении атопического дерматита можно назначить антигистаминный препарат с седативным эффектом на 7—14 дней.

Лечение в случае инфицирования

Пациентам и их законным представителям следует посоветовать обращать внимание на следующую симптоматику стафилококковой и/или стрептококковой инфекции в области высыпаний при атопическом дерматите: выделение жидкости, пустулы, корочки, отсутствие ответа на терапию дерматита, резкое усиление проявлений дерматита, лихорадка, общее недомогание.

После излечения инфекционных осложнений атопического дерматита необходимо приобрести новые препараты для местного лечения, поскольку старые могут быть заражены и служить источником инфекции.

Если инфекционное осложнение атопического дерматита не удается вылечить с помощью антибиотиков и топических кортикостероидов, то источником инфекции может быть вирус простого герпеса; в таком случае пациенту следует назначить ацикловир для перорального приема.

При подозрении на герпетическую экзему (распространенная герпетическая инфекция) необходимо немедленное начало системной терапии ацикловиром. При подозрении на вторичную бактериальную инфекцию к терапии следует добавить системный антибиотик.

Признаки герпетической экземы:

• участки быстро прогрессирующей, болезненной экземы;
• сгруппированные волдыри, похожие на раннюю стадию проявлений простого герпеса;
• ​«штампованные эрозии» (циркулярные, вдавленные, изъязвленные поражения) размером 1—3 мм, имеющие единообразный вид (могут сливаться, образуя более крупные участки эрозии с последующим формированием корок);
• возможны лихорадка, повышенная сонливость или общее недомогание.

Прочие виды лечения

Фототерапия и системная терапия тяжелого атопического дерматита могут быть назначены детям при неэффективности прочих методов терапии или невозможности их использования, в случае если проявления заболевания оказывают выраженное негативное воздействие на качество жизни пациента.

Эффективность и безопасность гомеопатии, фитотерапии, массажа и пищевых добавок не была надлежащим образом исследована с помощью клинических испытаний.

Отсутствуют доказательства эффективности более редкого приема ванны и душа, применения ионообменных умягчителей воды или ношения одежды из шелка.