NLA: экспертный клинический консенсус по семейной гиперхолестеринемии

Ученые из NLA обновили рекомендации по ведению пациентов с семейной гиперхолестеринемией. Ранее «МВ» опубликовал первую часть обзора, посвященную диагностике заболевания и оценке риска. Экспертный клинический консенсус представлен в Journal of Clinical Lipidology.

За последние 30 лет подход к липидснижающей терапии для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний значительно изменился. Изменились целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), а также появились новые, более эффективные схемы фармакотерапии.

Цели терапии

Всем пациентам с семейной гиперхолестеринемией необходимо снизить изначальный уровень холестерина ЛПНП минимум на 50%. 

Таблица: индивидуальные целевые показатели уровня липидов для разных групп населения

При семейной гиперхолестеринемии терапия показана на протяжение всей жизни. Липидснижающую терапию следует начинать как можно раньше, оптимально — в детстве.

Модификация образа жизни и диета

Таблица: рекомендации по коррекции питания и образа жизни у детей и взрослых с дислипидемией, включая семейную гиперхолестеринемию

Статины

Пациенты с семейной гиперхолестеринемией должны получать высокоинтенсивную терапию статинами: аторвастатин в дозировке 40—80 мг/сут. или розувастатин 20—40 мг/сут. для достижения целевых показателей.

Статины обычно достаточно эффективны при гетерозиготной форме заболевания, но при гомозиготной чаще всего не оправдывают ожидания.

Как правило, статины хорошо переносятся. У небольшой части пациентов отмечаются побочные эффекты терапии, в основном это характерная симптоматика со стороны мышц. При непереносимости высокоинтесивной терапии статинами возможна замена препарата, применение в меньших дозах, прием не каждый день. Терапия низкими дозами предпочтительнее отмены лечения.

У многих пациентов с семейной гиперхолестеринемией высокоинтенсивной терапии статинами недостаточно для достижения целевых показателей холестерина ЛПНП. У пациентов часто требуется раннее начало комбинированной фармакотерапии.

Нестатиновая липидснижающая терапия

Препарат выбора для усиления терапии статинами — эзетимиб. Он принимается в дозировке 10 мг перорально один раз в сутки, обладает хорошими профилем безопасности, переносимостью и низкой стоимостью. Добавление эзетимиба к статинам позволяет получить дополнительное снижение холестерина ЛПНП на 18—25% (эффективность меньше при гомозиготной форме болезни).

Терапия второй или третьей линии — ингибиторы PCSK9. Доступные формы:

• моноклональные антитела (алирокумаб, эволокумаб),
• инклисиран — малая интерферирующая молекула,
• lerodalcibep — ингибитор PCSK9 третьего поколения, рекомбинантный гибридный белок.

Бемпедоевая кислота — пероральный липидснижающий препарат. В комбинации с эзетимибом снижает уровень холестерина ЛПНП на 40% (на 21% — при монотерапии).

У пациентов с семейной гиперхолестеринемией при высоких значениях холестерина ЛПНП, лекарственной непереносимости и/или беременности/грудном вскармливании могут использоваться секвестранты желчных кислот (cholestyramine, colestipol, colesevelam). При гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии препараты позволяют снизить уровень холестерина ЛПНП на 10—27% (< 10% при гомозиготной форме болезни).

Лечение гомозиготной семейной гиперхолестеринемии

Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия — самая тяжелая форма заболевания, трудно поддающаяся лечению. Терапию следует начинать сразу при верификации диагноза.

Первый шаг в лечении — назначение высокоинтенсивной терапии статинами в комбинации с эзетимибом. Через 1—2 месяца оценивается липидный профиль. Если целевые значения холестерина ЛПНП не достигнуты (типичная ситуация), к терапии добавляют моноклональное антитело, ингибирующее PCSK9.

Если после приема одной-двух доз ингибитора PCSK9 ответ на терапию отсутствует или минимален (≤ 15%), лекарство следует отменить и рассмотреть альтернативные липидснижающие препараты. У некоторых пациентов ответ на терапию может быть замедлен и наблюдаться через несколько месяцев, поэтому при снижении ЛПНП на 10—15% возможно продолжение лечения с наблюдением динамики.

У большинства, если не у всех, пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией будет недостаточный ответ на данную тройную терапию. В таком случае потребуется дополнительно назначить один из липидснижающих препаратов, механизм действия которых не зависит от рецепторов ЛПНП: lomitapide, evinacumab или аферез липопротеинов.

У детей в некоторых случаях возможна пересадка печени.

Особенности педиатрической практики

Дети и подростки, как правило, хорошо переносят липидснижающую терапию. Но многие педиатры не решаются назначать эти препараты, что ведет к задержке лечения. Авторы приводят рекомендуемые сроки назначения препаратов:

• статины в США одобрены для лечения детей с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией с 8—10 лет. Некоторые врачи начинают их применение с шести лет у детей с ранним дебютом атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе или при других значимых факторах риска;
• эзетимиб разрешен с десяти лет для лечения гетерозиготной формы заболевания и с девяти лет — для лечения гомозиготной формы, при последней врачи назначают его раньше;
• у детей с обеими формами заболевания эволокумаб одобрен с десяти лет, алирокумаб — с восьми лет. При гомозиготной форме врачи практикуют более раннее назначение;
• бемпедоевая кислота в педиатрической практике не применяется;
• Evinacumab одобрен для лечения гомозиготной семейной гиперхолестеринемии у детей от года.

Фармакотерапия при беременности

С 2021 года в США статины разрешены во время беременности у женщин с гомозиготной или тяжелой гетерозиготной гиперхолестеринемией. По данным последних исследований, нет необходимости в «вымывании» статинов при планировании беременности — их прием возможен до наступления зачатия. Но эти препараты не следует использовать при грудном вскармливании.

Безопасными препаратами для беременных и кормящих грудью женщин с семейной гиперхолестеринемией считаются секвестранты желчных кислот, но их эффективность может быть ограниченной.

Для большинства прочих липидснижающих препаратов: эзетимиба, ингибиторов PCSK9 и бемпедоевой кислоты данных по применению во время беременности и грудного вскармливания недостаточно.

Безопасной и эффективной процедурой для снижения уровня холестерина ЛПНП во время беременности оказался аферез липопротеинов (снижает уровень холестерина ЛПНП на 25—30%), что особенно важно при гомозиготной форме заболевания.