Орфанные заболевания в офтальмологии

В отечественном перечне орфанных заболеваний 301 позиция, включая около 30 нозологий, которые относятся к офтальмологии, — как изолированные офтальмологические заболевания, так и системные. В регистр пациентов с орфанными заболеваниями включено более 26 тыс. россиян, в том числе 1128 детей.

Среди офтальмологических орфанных нозологий — дистрофии сетчатки, атрофия зрительного нерва, аномалии развития переднего отрезка. Как правило, они имеют тяжелый, неуклонно прогрессирующий характер, приводящий к потере зрительной функции, в том числе в детском, молодом возрасте. Внедрение современных методов диагностики, совмещающих клинические методы обследования и передовые технологии визуализации, функциональной оценки, а также создание инновационных препаратов определили новое направление решения проблемы орфанных заболеваний в офтальмологии.

Ключевой принцип успешной диагностики — высокая настороженность врача при необъяснимом снижении зрения, особенно у молодых пациентов, отметил спикер. Своевременное выявление патологии становится определяющим фактором успешного лечения. Генетическая верификация и междисциплинарность — важные условия ведения этих пациентов.

Клиническая диагностика орфанного заболевания начинается со сбора анамнеза, семейного анамнеза, уточнения сроков манифестации, динамики симптоматики, системных проявлений. Часто глазные симптомы дают о себе знать раньше системных проявлений. Оптическая когерентная томография (ОКТ), КТ-ангиография, аутофлюоресценция глазного дна, ультразвуковое исследование глаза, допплерография сосудов орбиты и глазного яблока — очень важные и показательные методы при обследовании. Помимо инструментальных также значимы функциональные методы диагностики (электроэнцефалография, микропериметрия, тесты на адаптацию в темноте, др.), которые играют существенную роль при диагностике наследственных заболеваний.

Интерес к орфанным заболеваниям в последнее десятилетие усилило появление современных методов лечения: генная терапия, находящаяся в стадии разработки генно-заместительная терапия, малые молекулы, стволовые клетки, редактирование генома, оптогенетика. Существующие и разрабатываемые методы лечения орфанных заболеваний характеризуются выраженной гетерогенностью, широким спектром технологической сложности. Терапевтический арсенал варьирует от консервативных схем с использованием глазных капель до уникальных высокотехнологических вмешательств, включая такие, как субретинальные инъекции, сегодня доступные только в федеральных центрах.

Настороженность врача при необъяснимом снижении зрения

Переходя от общего к частному, спикер рассказал о ряде офтальмологических орфанных заболеваний. Начал он с серьезного, долго прогрессирующего дегенеративного заболевания роговицы, сопровождающегося нейрогенным воспалением, — нейротрофического кератита (нейротрофической кератопатии, НТК). НТК связана с анатомическим, функциональным поражением тройничного нерва, приводящем к дефициту нейротрофических факторов, необходимых для нормальной регенерации эпителия. Из-за нарушения стабильности эпителия и замедления процессов заживления могут формироваться стойкие незаживающие дефекты, язвы, помутнения роговицы и снижение остроты зрения, вплоть до слепоты.

Распространенность нейротрофического кератита, по разным данным, составляет от 1 до 5 случаев на 10 тыс. населения. Подходы к его лечению: новый препарат патогенетической направленности (ценегермин содержит рекомбинантный человеческий фактор роста нервов), хирургические методы — прямая невротизация роговицы. Попечительский совет фонда «Круг добра» утвердил к закупке этот препарат генетически ориентированной терапии, помогающий детям с нейротрофическим кератитом избежать слепоты. На фоне его применения наблюдается долгосрочное повышение зрения и возрастает чувствительность роговицы.

Среди офтальмологических орфанных заболеваний — группа редких генетических патологий сетчатки, связанных с мутациями в гене RPE65. Это врожденный амавроз Лебера 2 типа (LCA2), ранняя тяжелая дистрофия сетчатки, пигментный ретинит 20 типа, которые приводят к прогрессирующей потере зрения. Для их лечения на отечественном рынке с 2022 года появился генно-инженерный биологический препарат (ГИБП) на основе аденоассоциированных вирусных векторов для доставки нормальной копии гена RPE65 (воретиген непарвовек). Он позволяет стабилизировать или улучшить зрительные функции при наличии достаточного количества жизнеспособных клеток сетчатки. Впервые в России исследование эффективности этой терапии проводилось в 2021 году, было пролечено 6 детей (от 5 до 15 лет). Получены удовлетворительные результаты.

В докладе уделялось внимание и нейрональному цероидному липофусцинозу 2 типа (НЦЛ-2) — редкому (до 9 случаев на 100 тыс. живых новорожденных) наследственному нейродегенеративному заболеванию, относящемуся к лизосомным болезням накопления. И редким злокачественным заболеваниям, таким как мультифакторная злокачественная внутриглазная опухоль меланоцитарного генеза — увеальная меланома. Ее частота в мире составляет 8 случаев на 1 млн человек в год.

В заключение спикер подчеркнул, что специальность «офтальмолог» занимает уникальную позицию в системе оказания помощи пациентам с орфанными глазными заболеваниями. Это связующее звено между ранней диагностикой, специализированным лечением и междисциплинарным введением пациентов.

Он также отметил сложность и высокую затратность разработки инновационных молекул для терапии редких заболеваний, делающих ее чрезвычайно дорогостоящей и недоступной подавляющему большинству пациентов. На его взгляд, ключевой задачей для государственной системы здравоохранения на ближайшие десятилетия должна стать разработка программ бесплатного обеспечения лечения больных орфанными заболеваниями.