От оценки ИМТ к оценке рисков: как меняются подходы к ведению пациентов с ожирением

«Ожирение — это не история про килограммы или сантиметры, о которых все время ведется разговор. Это метаболический фундамент, на основе которого развиваются многочисленные заболевания. Это история про преждевременную смертность, сердечно-сосудистые риски и качество жизни наших пациентов», — подчеркнул спикер.

В основе осложнений ожирения лежат сложные процессы ремоделирования жировой ткани. Гипертрофия адипоцитов, нарушение структуры экстрацеллюлярного матрикса и эктопическое накопление жира сопровождаются гипоксией тканей, нарушением васкуляризации, развитием воспаления, фиброза и метаболической дисфункции. Именно эти изменения рассматриваются как важные механизмы формирования кардиометаболических и других осложнений ожирения.

Осложнения ожирения условно разделяют на две большие группы. К первой относят последствия избыточной жировой массы, возникающие вследствие измененных механических воздействий на органы и ткани. Ко второй — нарушения, связанные с дисрегуляцией метаболических, эндокринных, воспалительных и иммунных процессов, которые нередко объединяют понятием «болезнь больного жира» и рассматривают как важный патогенетический механизм развития кардиоваскулярных и метаболических заболеваний, патологии печени, желудочно-кишечного тракта и почек, синдрома обструктивного апноэ сна, нарушений репродуктивной функции, заболеваний опорно-двигательного аппарата и ряда онкологических заболеваний. Многие из этих состояний ассоциированы с повышенным риском преждевременной смертности.

Комплексная стратификация рисков

Профессор привел слова известного британского физиолога: «В медицине нет конфликта интересов, укорененного глубже, чем нежелание менять свои представления». Это критическое высказывание об инерции, по его мнению, может справедливо упоминаться в контексте диагностики ожирения.

Международное эндокринологическое сообщество, оценив серьезность проблематики, объявило о необходимости ранней диагностики осложнений ожирения, подчеркнув важность перехода от оценки исключительно индекса массы тела (ИМТ) к комплексной стратификации кардиометаболических рисков. В 2025 году это было выделено в принятом на уровне Американской ассоциации клинических эндокринологов консенсусе. Согласно экспертному соглашению, далее определяется стадия заболевания, назначается интенсивная модификация образа жизни, немедленная медикаментозная терапия (рассматривается возможность и метаболической хирургии).

Один из наиболее наглядных примеров необходимости комплексной оценки — кардио-рено-метаболический синдром (КРМС). Это системное состояние, в основе которого лежат нарушения гомеостаза жировой ткани и глюкозы. КРМС характеризуется тесным взаимодействием метаболических факторов риска, хронической болезни почек и сердечно-сосудистой патологии. Такое сочетание приводит к развитию полиорганной дисфункции и существенно повышает риск неблагоприятных исходов, включая сердечно-сосудистые осложнения, прогрессирование почечной недостаточности, инвалидизацию и преждевременную смерть.

Взаимосвязь между ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями и патологией почек носит многофакторный характер. В формировании этого патологического континуума участвуют центральное ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, дислипидемия, альбуминурия и снижение функции почек. Особое значение придается дисфункции жировой ткани, сопровождающейся повышением уровней провоспалительных цитокинов, включая интерлейкины-1 и -6, фактор некроза опухоли альфа, а также снижением уровня высокомолекулярного адипонектина. Последний рассматривается как один из наиболее информативных интегральных маркеров метаболического здоровья.

Помимо КРМС еще есть метаболически ассоциированная жировая болезнь печени. Содержание жира в печени в значительной степени ассоциировано с чувствительностью к инсулину, причем намного сильнее, чем масса висцерального жира. Более того, накопление жира в печени и невисцеральный жир выступают независимыми атеросклеротическими факторами риска, связанными с кальцификацией коронарных артерий или абдоминальной аорты.

Обсуждая проблемы ожирения, нельзя обойти вниманием инсулинорезистентность — важную характеристику, на фоне которой развиваются многие события. Профессионалы знают, что 85–90% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (СД2) имеют ожирение. Для убедительности спикер продемонстрировал снимки бета-клеток поджелудочной железы здорового человека и пациента с СД2 вместе с графиками секреции инсулина. Бета-клетки, «нафаршированные» жиром, у больных людей в сочетании с ожирением простимулировать на секрецию не удается.

Последствия ожирения и связанных с ним метаболических нарушений во многом определяются повышением сердечно-сосудистого риска. В качестве одной из основных клинических конечных точек используется показатель MACE (Major Adverse Cardiovascular Events), объединяющий наиболее неблагоприятные сердечно-сосудистые события: нефатальный инфаркт миокарда, нефатальный инсульт и сердечно-сосудистую смерть. Высокая частота таких осложнений объясняет растущее внимание к раннему выявлению и коррекции факторов кардиометаболического риска.

Несмотря на накопленные данные о сложной природе ожирения, в клинической практике его по-прежнему нередко оценивают преимущественно по индексу массы тела. Между тем при одинаковых значениях ИМТ риск осложнений у пациентов может существенно различаться. Этот показатель не позволяет оценить распределение жировой ткани, различить висцеральный и подкожный жир, выявить эктопическое накопление жира в печени, миокарде или поджелудочной железе, а также учесть особенности состава тела, включая снижение мышечной массы. Поэтому в последние годы все больше внимания уделяется дополнительным маркерам кардиометаболического риска.

В качестве одного из перспективных подходов специалисты предлагают использование другого показателя — отношение окружности талии к росту, как более точного маркера висцерального ожирения и кардиометаболического риска. Чем больше окружность талии, тем вероятнее висцеральные фенотипы, тем выше кардиометаболический риск (высокий >0,5).

Конечно, масса тела — маркер, но не конечная точка. Врача должны также интересовать риски возможных осложнений, а, значит, и показатели артериального давления, и состояние углеводного обмена, включая гликемический профиль, гликированный гемоглобин, печеночные ферменты и др.

Лестница вмешательств

Представляя современные алгоритмы терапии ожирения, спикер подчеркнул, что фундаментом остаются интенсивная модификация образа жизни и поведенческая поддержка. Третья ступень этой лестницы вмешательств — раннее назначение медикаментозной терапии (инкретиновая), возможно, бариатрическая хирургия.

Основу современной инкретиновой терапии составляют препараты глюкагонового суперсемейства — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП), а также их комбинации. Накопленные данные свидетельствуют о том, что применение этих препаратов сопровождается не только снижением массы тела, но и уменьшением кардиометаболических рисков, выраженности хронического воспаления и вероятности развития ряда ассоциированных заболеваний, включая сердечно-сосудистые и некоторые онкологические патологии. Важное значение при этом имеют индивидуальный подбор терапии, корректная титрация дозы, своевременная оценка ответа на лечение и контроль возможных нежелательных явлений.

Эти вопросы интересуют сегодня не только эндокринологов. Европейская ассоциация кардиологов, приняв самостоятельное решение об ожирении у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском, рекомендовала применение аналога ГПП-1 семаглутида 2,4, благоприятно действующего как на липидный профиль, так и на показатели систолического и диастолического давления, на реактивный белок, печеночные ферменты.

В последнее время в фокусе внимания специалистов оказался предиабет, недавно включенный в международные алгоритмы. Их позиция однозначна: рекомендовать максимально раннюю инкретиновую терапию, где в первой линии — тирзепатид и семаглутид, которые хорошо изучены и имеют абсолютную доказательную базу (снижение массы тела и жировых отложений, системного хронического воспаления, улучшение чувствительности к инсулину, др.). А новые данные свидетельствуют и о канцеропротективных свойствах инкретиновой терапии  в отношении 14 типов рака, включая гепатоцеллюлярный рак, рак эндометрия, яичников, менингиомы.

Значительный интерес специалистов вызывают и перспективные направления терапии ожирения. В частности, продолжается изучение тройных агонистов рецепторов инкретинов, одновременно воздействующих на рецепторы ГПП-1, ГИП и глюкагона. Такой подход позволяет влиять сразу на несколько звеньев метаболической регуляции. Наряду с этим ведется разработка препаратов пролонгированного действия, которые могут упростить лечение и повысить приверженность пациентов терапии. Одним из перспективных направлений считается создание инъекционных форм с более редким режимом введения, что потенциально способно повысить эффективность долгосрочного контроля заболевания.

Возможности тройных агонистов инкретиновой терапии, как отметил спикер, способных воздействовать на дополнительные мишени (при алкогольной, никотиновой, наркотической зависимостях, бронхиальной астме, псориазе, СД1, болезнях Альцгеймера и Паркинсона и др.), делает ведение пациентов с ожирением фактически мультидисциплинарным, а специальность «Эндокринолог» популярной.

Александр Аметов: «Мы должны не просто снижать массу тела, мы должны управлять этим хроническим заболеванием и его осложнениями».