Первичный гиперпаратиреоз в рутинной практике врача-эндокринолога

Верификация на основании лабораторных методов

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – частое эндокринное заболевание, характеризующееся автономной избыточной секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ), может сопровождаться повышением содержания кальция крови, а также проявляться в нормокальциемическом варианте (нПГПТ), при котором наблюдается сочетание стойкого повышения ПТГ с верхненормальным уровнем кальция крови. Происходят эти изменения, по словам спикера, вследствие опухолевой трансформации околощитовидных желез. К сожалению, кальций не входит в рутинные биохимические скрининги, поэтому ПГПТ часто диагностируется на достаточно поздних стадиях, когда уже развиваются осложнения со стороны костной, сердечно-сосудистой систем, почек и т.д. Отсюда важность ориентации пациентов, особенно относящихся к группам риска (наличие остеопороза, низко травматических переломов, рецидивирующее течение мочекаменной болезни и др.), на регулярные исследования уровня кальция крови и консультации эндокринолога.

Докладчик напомнила, что ПГПТ верифицируется только на основании лабораторных методов обследования. Инструментальная топическая диагностика используется только для пациентов, направляемых на хирургическое вмешательство.

Врач поэтапно двигается к постановке окончательного диагноза от измерения уровня интактного ПТГ, кальция в крови, в суточной моче. Он обязательно оценивает функцию почек (уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации). Еще один важный показатель – уровень 25-гидроксивитамина D (25-OH-D) в крови.

Значительное место в докладе было отведено мониторингу содержания кальция в крови. По словам эксперта, заметно увеличились направления пациентов с ПГПТ от урологов, что связано прежде всего с введением в клинические рекомендации по мочекаменной болезни определения этого показателя.

Этот анализ важен и при других заболеваниях – рецидивирующем течении язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, остром калькулезном панкреатите. Единого мнения по поводу понимания понятия «скрининг кальция» нет. Какой метод диагностики более точный: ионизированный кальций или альбумин-скорректированный кальций.

Как следует из доклада, биологической активностью обладает именно ионизированная фракция, которая составляет около 50% общего кальция. Для измерения его уровня требуются специальные реактивы и оборудование, нуждающееся в постоянной калибровке. В большинстве лабораторий ионизированный кальций определяется расчетно, с определенной долей погрешности. Поэтому более стандартизированной методикой остается расчет альбумин-скорректированного кальция, который себя оправдал и в диагностике заболеваний околощитовидных желез.

На сайте НМИЦ эндокринологии представлен онлайн-калькулятор с двумя ключевыми полями (измеренные уровни общего кальция и альбумина). При введении этих параметров система автоматически рассчитает альбумин-скорректированный кальций. Такую коррекцию следует проводить, чтобы исключать ложно-завышенные или ложно-заниженные значения кальциемии.

Самый сложный практический вопрос – верификация нПГПТ, когда, с одной стороны, врач видит повышение ПТГ, а с другой – несмотря на различные методы измерения, кальций остается в референсе. Здесь могут помочь дифференциально-диагностические пробы (проводимые с различными препаратами витамина D или с тиазидными диуретиками), подробно изложенные в новых клинических рекомендациях по ПГПТ.

При вторичном гиперпаратиреозе при приеме препаратов витамина D наблюдается нормализация ПТГ и сохраняется норма кальциемии. А вот при ПГПТ будет совсем иная картина – ПТГ, как правило, не снижается, а повышается. При выборе функциональной пробы следует учитывать: если у пациента есть дефицит витамина D различной степени выраженности, то его необходимо устранить и только после этого приступать к дифференциально-диагностическим пробам.

Спикер подробно остановилась на препаратах, используемых для нормализации уровня 25-гидроксивитамина D (адекватный уровень – 30 нг/мл и выше), сроках их применения в условиях стационара и амбулатории. А также на случаях, требующих рассмотрения пробы с тиазидными диуретиками (гидрохлоротиазид в амбулаторном режиме в дозе 50 мг в сутки, однократно либо 25 мг 2 раза в сутки, 14 дней), напомнив о ее нежелательности для пациентов со снижением скорости клубочковой фильтрации <60 мл в минуту, с исходными электролитными расстройствами, в том числе со значимыми нарушениями сердечного ритма.

Осложнения ПГПТ

Другие методы диагностики используются для оценки осложнений ПГПТ. Так, для осложнений со стороны классических органов-мишеней – костной ткани – есть понятная и доступная рентгеновская денситометрия. Она должна проводиться в режиме несколько отличном от диагностики постменопаузального остеопороза. Важно оценивать три отдела. Помимо привычных оценок поясничного отдела позвоночника, проксимального отдела бедра, необходимо определить состояние минеральной плотности (МПК) в лучевой кости, так как первые и самые выраженные изменения могут происходить именно в этой области.

Кроме оценки МПК, врачу следует обратить внимание на такой важный диагностический маркер, как снижение в росте, провести исследование на предмет возможных компрессионных переломов. В качестве скрининга используются латеральная морфометрия или рентгенография поясничного, грудного отделов позвоночника. «Золотой стандарт» – КТ в костном режиме.

Серьезное и распространенное в российской популяции осложнение ПГПТ – нефролитиаз. Его наличие/отсутствие подтверждают с помощью ультразвукового исследования. Для определения другого осложнения – нефрокальциноза (диффузное отложение солей кальция в почках) требуется проведение КТ забрюшинного пространства.

Гастроскопия всем пациентам с ПГПТ рутинно не проводится. Исключением могут быть специфические жалобы пациента и подозрение врача на возможный эрозивный гастрит или язвенное поражение слизистой желудка, 12-перстной кишки. Также ее назначают всем пациентам с подозрением на редкую наследственную форму ПГПТ – МЭН1-ассоциированный первичный гиперпаратиреоз (мПГПТ) и на сопутствующие гормонально активные опухоли по типу гастрином.

В пересмотре клинических рекомендаций 2025 года большое внимание уделяется метаболическим изменениям, которые могут наблюдаться у пациентов с ПГПТ и кардиоваскулярной патологией. Наблюдательное когортное исследование показало, что частота различных нарушений углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета 2-го типа встречается в популяции пациентов с ПГПТ чаще, чем среди людей без нарушений кальциевого обмена. У пациентов с ПГПТ чаще выявляются и избыточная масса тела, ожирение, значимые нарушения в липидном профиле (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия). Поэтому в новом документе предлагается проводить скрининг метаболически ассоциированных изменений.

Кроме того, для этой категории пациентов характерна высокая частота артериальной гипертензии и других кардиоваскулярных патологий. Им рекомендован обязательный осмотр кардиологом и дополнительное обследование (эхокардиография, холтеровское мониторирование, ЭКГ).

Решать проблему нужно радикально

Заключительная часть выступления касалась вопросов ведения пациентов с ПГПТ. Излечиться от этого заболевания помогает операция, но в ряде случаев может быть рассмотрена консервативная тактика.

Консервативная тактика может быть рекомендована:

• при бессимптомных формах течения заболевания;
• при отсутствии осложнений ПГПТ;
• при минимальных изменениях (на 0,1–0,2) лабораторных параметров;
• при категорическом отказе пациента с симптомами ПГПТ от хирургического лечения;
• при значимых противопоказаниях у пациента для операции;
• при незначительном влиянии заболевания на качество жизни.

Консервативная тактика возможна только в случае полного комплаенса со стороны пациента. Ему будет необходимо проходить лабораторные исследования каждые полгода, инструментальную диагностику (УЗИ, либо КТ-исследования, др. почек, состояния костей). При этом в дальнейшем бессимптомное течение заболевания и отсутствие осложнений не гарантировано.

Консервативное лечение также показано пациентам со значимыми противопоказаниями к хирургическому вмешательству, которым нужно время для подготовки к паратиреоидэктомии. В этом случае применяются методы медикаментозной коррекции.

Врач может назначать антирезорбтивную терапию. Среди рекомендуемых препаратов – бисфосфонаты либо деносумаб, основные эффекты которых будут заключаться как в регулировании уровня кальция крови, так и в улучшении состояния костной ткани или хотя бы ее стабилизации. Еще один препарат, влияющий на костную ткань – цинакальцет. В ряде случаев, когда у пациента жизнеугрожающая гиперкальциемия, специалисты прибегают к комбинации антирезорбтивной терапии с цинакальцетом.

Учитывая, что пациенты с ПГПТ относятся к группе риска по тяжелому дефициту витамина D, им назначается колекальциферол (если нет значимых противопоказаний). С одной стороны, это снижает риски послеоперационной гипокальциемии, с другой – улучшает долгосрочные перспективы восстановления костной ткани.

Если у пациентов есть выраженные изменения вследствие первичного гипопаратиреоза в виде тяжелых отклонений в лабораторных параметрах, наличия значимых осложнений со стороны костной ткани, почек, то решать проблему нужно хирургическими методами.