Полиненасыщенные жирные кислоты при синдроме «сухого глаза»: механизмы и клинические данные

Синдром «сухого глаза» (ССГ) относится к распространенным заболеваниям глазной поверхности. Его распространенность существенно варьирует в зависимости от возраста, пола, критериев диагностики и характеристик изучаемой популяции; с возрастом частота ССГ увеличивается. Заболевание может заметно влиять на состояние зрения и качество жизни пациентов: симптомы затрудняют чтение, работу за компьютером и с гаджетами, вождение автомобиля и другие виды деятельности, требующие длительной зрительной нагрузки. Современные подходы к определению, классификации и ведению ССГ последовательно формировались в документах международного общества Tear Film & Ocular Surface Society: TFOS DEWS 2007 г. [1], TFOS DEWS II 2017 г. [2] и TFOS DEWS III 2025 г. [3]. Согласно этой концепции, ССГ — многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами; этиологическую роль при этом могут играть нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение глазной поверхности, а также нейросенсорные нарушения [2, 3]. К факторам, ассоциированным с развитием ССГ, относят гормональные изменения, низкую влажность воздуха, длительную работу с компьютером и другими цифровыми устройствами, ношение контактных линз и офтальмологические вмешательства. Возможная связь ССГ с особенностями потребления жирных кислот также изучается, однако низкое потребление ПНЖК не следует представлять как самостоятельный установленный фактор риска заболевания.

Ведение пациентов с ССГ включает слезозаместительную терапию, противовоспалительные подходы, коррекцию дисфункции мейбомиевых желез, уменьшение воздействия внешних факторов риска и, по показаниям, дополнительные медикаментозные и хирургические методы [4, 5]. Применение полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в этом контексте имеет биологическое обоснование: они участвуют в структуре клеточных мембран, липидном обмене и служат предшественниками ряда регуляторных молекул. Результаты применения Омега-3 ПНЖК при синдроме сухого глаза обсуждаются уже не первый год. Накопленные за последние годы данные позволяют подробнее оценить возможные механизмы их действия и клиническое значение, а также объясняют, почему результаты отдельных исследований не всегда совпадают.

Один из обсуждаемых механизмов участия ПНЖК в процессах, связанных с ССГ, относится к липидному компоненту слезной пленки [5]. Липиды наружного слоя слезной пленки уменьшают испарение водного компонента и способствуют формированию стабильной оптической поверхности. Значительная их часть связана с секретом мейбомиевых желез, поэтому изменения его состава и свойств могут иметь значение при испарительном варианте ССГ. В отдельных экспериментальных и клинических работах изучалось возможное влияние Омега-3 и Омега-6 ПНЖК на липидный обмен и характеристики секрета мейбомиевых желез. Эти данные рассматриваются как одно из биологических обоснований применения ПНЖК, однако сами по себе не доказывают клинический эффект у пациентов.

Омега-3 и Омега-6 относятся к семействам незаменимых ПНЖК: исходные жирные кислоты этих рядов не синтезируются организмом человека и должны поступать с пищей. Семейства Омега-6 и Омега-3 не являются взаимозаменяемыми и участвуют в нормальном функционировании клеточных мембран и образовании биологически активных молекул. К Омега-6 относится линолевая кислота — предшественник гамма-линоленовой, дигомо-гамма-линоленовой и арахидоновой кислот. Альфа-линоленовая кислота семейства Омега-3 может превращаться в эйкозапентаеновую и далее в докозагексаеновую кислоту [4]. Соотношение Омега-6 и Омега-3 в рационе и его связь с воспалительными процессами активно изучались, однако противопоставлять Омега-6 как исключительно провоспалительные, а Омега-3 как исключительно противовоспалительные жирные кислоты было бы чрезмерным упрощением: биологический эффект зависит от конкретной кислоты, ее метаболитов, дозы и общего метаболического контекста.

Экспериментальные исследования позволяют предположить несколько механизмов, посредством которых метаболиты ПНЖК могут влиять на состояние глазной поверхности. Омега-3 и Омега-6 ПНЖК, включаясь в фосфолипиды клеточных мембран, участвуют в регуляции их текучести, гибкости и функций мембраносвязанных белков. Кроме того, ПНЖК являются предшественниками липидных медиаторов, вовлеченных в воспаление, хемотаксис, сосудистую проницаемость и процессы разрешения воспалительной реакции. В экспериментальных работах липоксин A4 и нейропротектин D1 (NPD1) проявляли противовоспалительные и нейропротекторные свойства и были связаны с улучшением заживления роговицы в моделях на животных. Резольвин D1 in vitro снижал экспрессию TNF-α, IL-6, IL-1β и IL-8 в эпителиальных клетках роговицы при экспериментальном воспалении. Резольвин E1 в модели «сухого глаза» у мышей уменьшал повреждение эпителиального барьера и апоптоз клеток, а также сопровождался улучшением секреции слезы и снижением воспалительных изменений [4]. Эти результаты важны для понимания потенциальных механизмов, но не могут напрямую переноситься на клинический эффект пищевых добавок у пациентов с ССГ.

Еще одно экспериментальное направление связано с регенерацией нервов роговицы. В модели повреждения роговицы применение пигментного фактора эпителиального происхождения в комбинации с докозагексаеновой кислотой сопровождалось уменьшением инфильтрации CD11b-положительных клеток и нейтрофилов и примерно трехкратным увеличением количества субэпителиальных нервных волокон роговицы. Такие результаты поддерживают гипотезу об участии производных ПНЖК в нейроиммунной регуляции и репаративных процессах, однако относятся прежде всего к экспериментальному уровню доказательств.

Экспериментальные исследования позволяют предположить несколько потенциально значимых для ССГ направлений действия ПНЖК:

• влияние на липидный обмен и свойства секрета мейбомиевых желез;
• участие в поддержании структуры и функциональных свойств клеточных мембран;
• образование липидных медиаторов, участвующих в регуляции воспаления и процессов его разрешения;
• модуляция воспалительных, репаративных и нейроиммунных процессов, показанная преимущественно в экспериментальных моделях [4-6].

Интерес к ПНЖК при ССГ развивается от первых опубликованных исследований (McKendry, 1981) до современных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), метаанализов и систематических обзоров [7]. При этом клиническая доказательная база остается неоднородной: в исследованиях использовались разные дозы и сочетания Омега-3 и Омега-6, различалась длительность приема, исходная тяжесть ССГ, сопутствующая терапия и набор оцениваемых показателей. Поэтому результаты отдельных работ важно рассматривать с учетом их дизайна и не переносить автоматически на всех пациентов с синдромом сухого глаза.

В 2018 г. исследовательская группа по оценке и лечению ССГ представила результаты крупного РКИ DREAM: 329 пациентов получали ежедневно 3000 мг эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот, 170 пациентов — плацебо на основе оливкового масла. Через 12 месяцев в обеих группах отмечалось уменьшение выраженности проявлений ССГ, однако статистически значимых различий между группами по основным клиническим исходам выявлено не было [8]. Существенных преимуществ Омега-3 перед плацебо не показали и при оценке ряда объективных показателей. Эти результаты стали важным аргументом против представления об универсальном клиническом эффекте высоких доз Омега-3 при ССГ.

В ряде других исследований были получены более благоприятные результаты. У пациентов с ССГ (n=1419; 74,3% женщин; средний возраст 58,9 года), получавших в течение 12 недель комбинированный продукт с ПНЖК и антиоксидантами на фоне применения препаратов искусственной слезы, отмечалось уменьшение выраженности ряда симптомов, снижение потребности в искусственных слезах, а также изменения показателей теста Ширмера и времени разрыва слезной пленки [9]. Однако использовался многокомпонентный продукт, поэтому изолированный вклад ПНЖК в наблюдавшиеся изменения оценить невозможно. В другом исследовании комбинации ПНЖК и антиоксидантов изучались клинические и иммунологические параметры: на фоне вмешательства отмечались изменения уровней IL-1β, IL-6 и IL-8 [10]. Эти данные также следует интерпретировать с учетом комбинированного состава вмешательства. В сравнительном исследовании у пациентов с выраженными симптомами ССГ (OSDI ≥52) трехмесячное применение добавки, содержащей 1200 мг эйкозапентаеновой кислоты, 300 мг докозагексаеновой кислоты и 150 мг γ-линоленовой кислоты, сравнивали с плацебо на основе кокосового и оливкового масла. В активной группе была показана более выраженная динамика у пациентов с тяжелым ССГ (p=0,002) [11]. Таким образом, отдельные положительные результаты не отменяют общей неоднородности клинических данных.

Более ранние обобщающие работы в целом давали более оптимистичную оценку. Метаанализ семи независимых исследований (n=790), опубликованных в 2007-2013 гг., показал статистически значимые различия в пользу добавок с ПНЖК по времени разрыва слезной пленки (p=0,007) и результатам теста Ширмера (p=0,001) [12]. Систематический обзор 15 исследований (n=2591), проведенных в 2005-2015 гг., при использовании добавок с Омега-3 и Омега-6 в различных пропорциях выявил различия в пользу экспериментальных групп по тесту оценки тяжести сухости глаз (DESS) в семи исследованиях; время разрыва слезной пленки увеличивалось в девяти исследованиях, а показатели теста Ширмера — в четырех [13]. Вместе с тем различия в составах добавок, критериях включения и конечных точках ограничивают прямую сопоставимость этих результатов.

Систематический обзор 2019 г. обобщил результаты 34 РКИ применения Омега-3 и Омега-6 ПНЖК при ССГ с участием 4314 взрослых из 13 стран [14]. По сравнению с плацебо было показано небольшое уменьшение симптомов ССГ при одновременном улучшении отдельных объективных показателей, однако результаты различались между исследованиями. В части работ добавление Омега-3 к стандартной терапии (искусственные слезы, тепловые компрессы на веки, противовоспалительные глазные препараты) сопровождалось более выраженной динамикой по сравнению со стандартной терапией без добавок. При этом авторы обзора подчеркивали неоднородность доказательств и невозможность сделать однозначный вывод об универсальной пользе ПНЖК при ССГ [14].

Отдельно изучалось применение Омега-3 ПНЖК после офтальмологических хирургических вмешательств. В исследовании у пациентов после операции по поводу катаракты прием Омега-3 оценивали как дополнительное вмешательство на фоне стандартного послеоперационного ведения; авторы отмечали изменения ряда симптоматических и объективных показателей глазной поверхности [15]. Эти данные представляют интерес для отдельных клинических ситуаций, однако сами по себе не позволяют рекомендовать Омега-3 всем пациентам после офтальмологических операций и требуют подтверждения в сопоставимых исследованиях.

Заключение

Биологическое обоснование возможного применения ПНЖК при ССГ существует: они участвуют в структуре клеточных мембран и липидном обмене, служат предшественниками липидных медиаторов, а экспериментальные исследования указывают на их возможное участие в регуляции воспаления, эпителиального барьера, репарации и нейроиммунных процессов. Клинические данные при этом остаются неоднородными. Отдельные РКИ и более ранние метаанализы показывали улучшение симптомов или объективных показателей, однако крупное исследование DREAM не выявило преимущества Омега-3 перед плацебо, а систематические обзоры указывают на ограниченность и непоследовательность доказательной базы [8, 12-14]. Поэтому ПНЖК нельзя представлять как универсально доказанный метод лечения ССГ.

В клинической практике ПНЖК могут рассматриваться только как возможный дополнительный компонент индивидуализированного ведения. Они не заменяют методы, направленные на ведущий механизм заболевания: слезозаместительную терапию, коррекцию дисфункции мейбомиевых желез, противовоспалительные подходы и лечение сопутствующих состояний. Утверждение о том, что Омега-3 поддерживают работу дренажной системы глаза и за счет этого снижают внутриглазное давление, из приведенной доказательной базы не следует и в материал не включено. Также имеющиеся исследования не дают оснований рекомендовать Омега-3 как универсальную профилактическую меру всем пациентам с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа или после хирургических вмешательств [3, 15, 17, 18].

Таким образом, наиболее корректно говорить о потенциальной роли ПНЖК в комплексном ведении отдельных пациентов с синдромом сухого глаза. Для более определенных рекомендаций необходимы дальнейшие исследования с сопоставимыми дозами и составом добавок, четким описанием фенотипа ССГ, длительности приема и клинически значимых конечных точек. Такая формулировка позволяет учитывать биологическую правдоподобность подхода и положительные результаты части исследований, не преувеличивая степень клинической доказанности.

Список литературы

1. The definition and classification of dry eye disease: report of the Definition and Classification Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):75-92.
2. J. Daniel Nelson, Jennifer P. Craig, Esen K. Akpek, Dimitri T. Azar et al. TFOS DEWS II Introduction. The Ocular Surface. 2017;15(3):269-275.
3. Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, et al; TFOS Collaborator Group. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025 Nov;279:289-386.
4. Barabino S., Horwath-Winter J., Messmer E.M., Rolando M., Aragona P., Kinoshita S. Системная и местная терапия синдрома «сухого глаза» с применением жирных кислот. Российская Офтальмология Онлайн. 2018 № 3. URL: https://eyepress.ru/article.aspx?29220. (Дата обращения – 20.07.2026).
5. Саховская Н.А., Фролов М.А., Казакова К.А., Лучин В.С., Воробьева И.В., Беляева Е.С., Фролов А.М. Поливитамины и полиненасыщенные жирные кислоты в терапии синдрома сухого глаза. Офтальмология. 2026;23(1):178–185.
6. Liu Y, Liang QF. Research update of effectiveness and mechanism of essential fatty acids in treating dry eye. Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2017 Mar 11;53(3):225-229. Chinese.
7. McKendry RJ. Treatment of Sjogren's syndrome with essential fatty acids, pyridoxine and vitamin C. Prostaglandins Leukot Med. 1982 Apr;8(4):403-8.
8. Dry Eye Assessment and Management Study Research Group; Asbell PA, Maguire MG, Pistilli M, Ying GS, Szczotka-Flynn LB, Hardten DR, Lin MC, Shtein RM. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1681-1690.
9. Gatell-Tortajada J. Oral supplementation with a nutraceutical formulation containing omega-3 fatty acids, vitamins, minerals, and antioxidants in a large series of patients with dry eye symptoms: results of a prospective study. Clin Interv Aging. 2016 May 19;11:571-8.
10. Pinazo-Durán MD, Galbis-Estrada C, Pons-Vázquez S, Cantú-Dibildox J, et al. Effects of a nutraceutical formulation based on the combination of antioxidants and ω-3 essential fatty acids in the expression of inflammation and immune response mediators in tears from patients with dry eye disorders. Clin Interv Aging. 2013;8:139-148.
11. Ng A, Woods J, Jahn T, Jones LW, Sullivan Ritter J. Effect of a Novel Omega-3 and Omega-6 Fatty Acid Supplement on Dry Eye Disease: A 3-month Randomized Controlled Trial. Optom Vis Sci. 2022 Jan 1;99(1):67-75.
12. Liu A, Ji J. Omega-3 essential fatty acids therapy for dry eye syndrome: a meta-analysis of randomized controlled studies. Med Sci Monit. 2014 Sep 6;20:1583-9.
13. Molina-Leyva I, Molina-Leyva A, Bueno-Cavanillas A. Efficacy of nutritional supplementation with omega-3 and omega-6 fatty acids in dry eye syndrome: a systematic review of randomized clinical trials. Acta Ophthalmol. 2017 Dec;95(8):e677-e685.
14. Downie LE, Ng SM, Lindsley KB, Akpek EK. Omega-3 and omega-6 polyunsaturated fatty acids for dry eye disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 12. Art. No.: CD011016.
15. Park J, Yoo YS, Shin E, Han G, Shin K, Lim DH, Chung TY. Effects of the re-esterified triglyceride (rTG) form of omega-3 supplements on dry eye following cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2021 Nov;105(11):1504-1509.
16. Kwon JW, Han SB. Omega-3 fatty acid supplementation can improve both symptoms and signs of dry eye disease. Clin Interv Aging. 2017 Mar 3;12:485-486.
17. Georgakopoulos CD, Makri OE, Pagoulatos D, Vasilakis P, et al. Effect of Omega-3 Fatty Acids Dietary Supplementation on Ocular Surface and Tear Film in Diabetic Patients with Dry Eye. J Am Coll Nutr. 2017 Jan;36(1):38-43.
18. Бржеский В.В, Голубев С.Ю, Лебедев О.И, Милюдин Е.С, Апостолова А.С, Суров А.В, Ефимова Е.Л, Варлашина Е.В, Горбачевская И.Н, Кириченко В.О. Новые возможности комплексной терапии больных с синдромом сухого глаза различной этиологии. Офтальмология. Восточная Европа. 2022;12.(1):151–163.