Полиневропатии: актуальные подходы к фармакотерапии

Классификация и клинические варианты ПНП

Определение типа ПНП уже на этапе клинического осмотра позволяет сузить круг предполагаемых заболеваний; выделяют следующие ПНП [2]:

• по этиологии – первичные и вторичные;
• по скорости развития – острые, подострые и хронические;
• по паттерну двигательных нарушений – симметричные или асимметричные, преимущественно дистальные или проксимальные;
• по типу пораженных нервных волокон – тонковолоконные, сенсорные и сенсомоторные, изолированно моторные;
• по характеру неврального повреждения – демиелинизирующие, аксональные, с блоками проведения (определяется с помощью электронейромиографии).

Основные клинические проявления часто являются ключевыми для диагностики. В зависимости от типа пораженного нервного волокна могут выявляться три группы симптомов: сенсорные, двигательные и вегетативные (табл. 1). Важный параметр – динамика заболевания, варьирующаяся от острой (например, синдром Гийена-Барре) до подострой (васкулит), хронической (сахарный диабет) и крайне хронической (например, наследственные невропатии). Первоочередная цель диагностики ПНП – быстро и достоверно определить необходимость немедленного вмешательства (синдром Гийена-Барре, васкулит) и выявить поддающиеся лечению причины (воспалительные, эндокринологические, токсические, связанные с питанием, опухолевые).

Таблица 1. Основные симптомы и клинические проявления ПНП [1, 3]

Лабораторная и инструментальная диагностика

В таблице 2 приведены основные лабораторные исследования, рекомендуемые для диагностики и определения причины ПНП. В случае подозрения на воспалительную этиологию может понадобится анализ спинномозговой жидкости, включая бактериальные и вирусные серологические исследования. Основной инструментальный метод подтверждения поражения толстых нервных волокон (сенсорных и/или моторных) – стимуляционная ЭНМГ. Дополнительные методы – УЗИ нервов и МРТ, особенно полезные на самых ранних стадиях или при длительном течении ПНП, когда точное определение первичного характера поражения нервов с помощью ЭНМГ вызывает затруднения [4, 5]. Биопсия нерва показана только при умеренной/тяжелой прогрессирующей нейропатии, если менее инвазивные методы не позволили установить диагноз; она позволяет дифференцировать демиелинизирующее и аксональное повреждение, а также выявить воспалительные клетки или амилоид [6]. В случае подозрения на нейропатию мелких волокон, дисфункция которой не выявляется при клиническом электрофизиологическом исследовании, показаны количественное сенсорное тестирование и/или биопсия кожи [7].

Таблица 2. Основные лабораторные и инстументальные исследования при ПНП [1, 2]

Тщательный сбор анамнеза жизни, выяснение особенностей питания, наличия хронических заболеваний, принимаемых лекарственных препаратов, вредных привычек, семейного анамнеза позволяют заподозрить причину ПНП примерно в 60% случаев; с помощью лабораторных тестов выявляется причина развития еще у 10% пациентов; и наконец, этиология остается неясной примерно в 30% всех случаев ПНП, большинство из них представляет собой криптогенную сенсорную ПНП с благоприятным прогнозом [8].

В клинической практике чаще всего встречается дистальная симметричная, преимущественно сенсорная ПНП. Наиболее распространенные причины возникновения хронической ПНП – сахарный диабет и злоупотребление алкоголем.

Комплексная терапия: от причины заболевания к коррекции образа жизни

Терапия пациентов с ПНП носит комплексный характер и складывается из фармакологических и нелекарственных методов. Универсальная рекомендация, касающаяся различных видов ПНП – коррекция образа жизни: контроль массы тела, адекватная диета, регулярная физическая активность, отказ от вредных привычек [2]. Остальные подходы зависят от этиологии заболевания: при дизиммунных ПНП используются плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулинов, глюкокортикостероиды, в отдельных случаях – цитостатики, моноклональные антитела (ритуксимаб). Дефицитарные ПНП требуют заместительной терапии и устранения причины возникновения дефицита; генетические заболевания (порфирийная ПНП, болезнь Фабри, транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия) и ПНП в рамках системного заболевания соединительной ткани или парапротеинемии имеют свое специфическое лечение; при диабетической ПНП большое значение имеет поддержание целевых показателей углеводного обмена, коррекция сердечно-сосудистого фактора риска, правильный уход за кожей стоп.

Общая проблема многих пациентов с ПНП – болевой синдром. От хронических болей страдают около трети пациентов с диабетом [9]. Болевая ПНП – проявление повреждения тонких волокон, она характеризуется жгучими болями и парестезиями, больше выраженными ночью. Хронические боли приводят к депрессивным расстройствам, нарушению сна, резко снижают качество жизни и требуют обязательной терапии [10].

Лечение невропатического болевого синдрома – отдельное весьма непростое направление в терапии ПНП. Традиционный подход – подбор средств, действующих на нейропатический компонент боли, с минимальными побочными эффектами [11]. Лечение хронической нейропатической боли не зависит от причины, за исключением тригеминальной невралгии и онкологической нейропатической боли [8]. Успешность лечения в большинстве клинических исследований (в основном изучалась диабетическая ПНП) оценивается как 30%-ное снижение боли [12], лишь немногие пациенты достигают более 50% снижения боли при применении монотерапии [13]. Поэтому пациентам следует объяснять, что цель терапии – уменьшить, а не устранить боль.

Основные препараты, применяемые для этой цели приведены в таблице 3. Препаратами первой линии для лечения невропатической боли считаются: ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) (дулоксетин, венлафаксин), блокаторы натриевых каналов (лидокаин), антиконвульсанты (габапентин) и трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Данные метаанализа [12] показали, что все четыре класса пероральных препаратов снижают боль при диабетической ПНП примерно одинаково. Учитывая схожую эффективность этих препаратов, при выборе врачам следует принимать во внимание профиль побочных эффектов, стоимость, а также сопутствующие заболевания пациента. Эффективность терапии оценивается после того, как доза препарата подобрана до эффективного уровня в течение 6–12 недель. При недостаточном ответе на монотерапию целесообразно использовать комбинированное лечение препаратами первой линии [14]. Неплохой эффект при фокальных болях дают препараты местного действия (капсаицин или лидокаин).

Если препараты первой линии малоэффективны или плохо переносятся, то в терапевтическую комбинацию можно добавить препараты второй линии (прегабалин, трамадол и пр.). Опиоиды могут обеспечить кратковременное снижение боли, но доказательства их эффективности в долгосрочной перспективе слабы; кроме того, опиоиды и их комбинация с СИОЗСН не рекомендуются для длительного лечения из-за высокой степени зависимости и дозозависимого риска серьезных побочных эффектов [12, 13, 15]. В рамках комплексного лечения рекомендуется психотерапия [16].

К третьей линии терапии относятся: высокочастотная ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция первичной моторной коры; стимуляция спинного мозга; сильные опиоиды (моно- или комбинированная терапия) в отсутствие альтернативы.

Также важно оценивать и лечить сопутствующие расстройства настроения и сна, рассматривать местные или немедикаментозные методы лечения.

Таблица 3. Наиболее частые препараты, применяемые при болевой ПНП [17]