Ранняя диагностика гипофосфатемического рахита: лучший прогноз

Спикер напомнила участникам семинара, насколько важен фосфор в организме и почему так важно диагностировать нарушение его обмена для здоровья человека. Этот химический элемент принимает участие в хранении генетической информации в структуре ДНК и РНК, в минерализации костной ткани (входит в состав гидроксиапатита, минерала, придающего ей прочность). Он также важен в обеспечении мышц энергией (в синтезе АТФ), в регуляции кислотно-основного состояния (КОС). Кроме того, фосфаты входят во все структуры клеточных мембран, принимают участие в большом количестве других реакций.

Основной участник обмена фосфатов в организме – кишечник, в его тонком отделе происходит всасывание 90% этих солей. В процесс включены также почки (в их канальцах фосфаты реабсорбируются и поступают обратно в кровоток) и гормоны паращитовидных желез. Основные гормональные регуляторы обмена фосфора – витамин D, паратгормон (ПТГ), фактор роста фибробластов 23 (FGF-23).

Уровень фосфора в организме зависит от равновесия этих систем и уровня перечисленных гормонов. Нарушениям этой регуляции – патологическому состоянию, характеризующемуся снижением концентрации в плазме крови неорганического фосфора (ниже 0,8 ммоль/л), гипофосфататемии – была посвящена значительная часть выступления.

Спикер подчеркнула, что в детском возрасте нижняя граница нормы фосфора значимо выше, чем у взрослых. В педиатрической практике гипофосфатемией будет считаться снижение уровня фосфатов ниже 1,8 ммол/л на литр (в первые дни жизни ребенка).

Гипофосфатемию классифицируют по степени тяжести в зависимости от уровня снижения фосфатов в крови:

• умеренная – снижение уровня фосфора от 0,3 до 0,8 ммол/л;
• тяжелая (приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода) – менее 0,32 ммоль/л.

В зависимости от длительности снижения фосфатов в крови различают острую и хроническую гипофосфатемию. Она также может быть зависимой от FGF23 (повышен уровень этого фактора) или от паратгормона (повышен уровень ПТГ).

В педиатрической практике специалист чаще сталкивается с хронической гипофосфатемией, основной причиной развития гипофосфатемического рахита (ГФР) – формой рахита, которая может развиваться вследствие недостаточного всасывания фосфата в кишечнике или его избыточной потери с мочой из-за нарушенной реабсорбции в почках.

ГФР может быть наследственным, связанным с дефектами в генах, отвечающими за обмен фосфора, либо вызванным осложнением основного заболевания (ЖКТ, печени, почек) или проводимой терапии (глюкокортикостероидами, цитостатиками).

Чтобы понять причину ГФР, необходимо провести пациенту комплекс обследований. Начать следует со сбора анамнеза, осмотра и фиксации характерных симптомов с уточнением, в каком возрасте была их манифестация. Обязательно измерение роста и веса с определением показателей верхнего и нижнего сегмента у ребенка. Симптомы ГФР: деформации скелета, замедление динамики роста, задержка моторного развития, жалобы на боли в костях, особенно нижних конечностей, при длительной ходьбе, переломы с раннего возраста, гипоплазия ребер и легких, нарушения минерализации зубов, костей черепа и др.

Основные лабораторные параметры: щелочная фосфатаза (ЩФ), фосфат в крови, кальций, ПТГ, уровень витамина D, кислотно-щелочное состояние у пациента, а также маркеры функционирования печени и почек. В моче определяются рH, глюкоза, белок, калий или натрий, кальций, фосфор, креатинин. При подозрении на ГФР требуется определение тубулярной реабсорбции фосфатов.

Важный этап диагностики ГФР — рентгенологические исследования трубчатых костей. В ряде случаев также требуется назначение молекулярно-генетической диагностики и консультации узких специалистов: генетика, гастроэнтеролога, нефролога, травматолога-ортопеда.

Сложные вопросы диагностики ГФР и ведения пациентов с этой формой рахита спикер поднимала, приводя клинические случаи и обращая внимание на важность оказания ранней помощи: своевременно начатое лечение (с первых месяцев жизни) позволяет ребенку избежать рахитических деформаций скелета и уже через несколько лет иметь нормальные показатели роста.

С 2018 года детям с наследственной x-сцепленной доминантной формой ГФР (мутации в гене PHEX), ранее не имевшей продуктивной терапии, стало доступно патогенетическое лечение. Фонд «Круг добра» закупает рекомбинантное человеческое моноклональное антитело (IgG₁), которое связывает и ингибирует активность фактора роста фибробластов 23 (FGF23). Ингибируя FGF23, буросумаб увеличивает канальцевую реабсорбцию фосфатов в почках и увеличивает концентрацию в плазме 1,25 дигидрокси-витамина D.

Терапия ГФР зависит от его формы. Так, при ГФР с гиперкальциурией назначаются только препараты фосфора, как правило, в высоких дозах. Препараты витамина D и кальция таким пациентам противопоказаны (ухудшают динамику по гиперкальциурии, возможно развитие мочекаменной болезни). При других формах ГФР для коррекции нарушения обмена фосфора могут применяться препараты фосфора в сочетании с активными формами витамина D.

Спикер обратила внимание на такие категории пациентов, как дети с первичной энтеропатией, синдромом мальабсорбции, резецированным большим участком тонкого кишечника – в этих случаях ГФР уже осложнение основного заболевания (т.к. кишечник принимает важное участие в обмене фосфатов в организме). ГФР также может развиваться у пациентов с печеночной недостаточностью при различных врожденных заболеваниях или при проводимом лечении, которое влияет на функцию печени.