Ревматоидный артрит: снижение дозы БПВП не ухудшает течение заболевания

Основные выводы

• Давно ведутся споры о том, можно ли безопасно снижать дозы биологических препаратов и другой таргетной терапии ревматоидного артрита у пациентов с хорошо контролируемым заболеванием.
• В этом проспективном исследовании попытались протестировать схему постепенного снижения дозы вдвое по сравнению с продолжением приема в обычной дозировке у пациентов с низкой активностью заболевания.
• Разницы в основном показателе ухудшения течения заболевания не наблюдалось: почти у 90% пациентов в обеих группах сохранялась низкая активность заболевания в течение 6 месяцев.

По словам южнокорейских исследователей, в ходе рандомизированного исследования почти 90% пациентов с ревматоидным артритом (РА), хорошо контролируемым с помощью таргетной терапии, смогли снизить дозировку на 50% без ухудшения активности заболевания.

Пациенты со статусом низкой активности заболевания (НАЗ) сохраняли его на половинных дозах биологических или таргетных пероральных препаратов в 88,2% случаев по сравнению с 89,6% среди тех, кому было назначено продолжать прием в обычной дозировке в рамках многоцентрового 6-месячного исследования, как сообщает Доктор Шин-Сок Ли из Медицинской школы и больницы Национального университета Чоннам в Кванджу, Южная Корея, и его коллеги.

При такой разнице в -1,43 процентного пункта (95% ДИ от -8,09 до 5,23) в исследовании с участием 348 пациентов заранее заданные критерии не меньшей эффективности были легко достигнуты, сообщили исследователи в журнале Arthritis & Rheumatology.

Структурированная стратегия постепенного снижения дозы, использованная в группе снижения дозы, «представляется выполнимым подходом к лечению пациентов с РА, достигших устойчивой низкой активности заболевания», пишут они. «При тщательном отборе пациентов, тщательном мониторинге и своевременном возобновлении терапии при необходимости, снижение дозы может уменьшить бремя лечения при сохранении контроля над заболеванием и качества жизни, связанного со здоровьем».

Но вопросы по-прежнему остаются, не в последнюю очередь потому, что другие исследования по снижению дозы или отмене базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) дали неоднозначные результаты. Кроме того, некоторые вторичные показатели в новом исследовании свидетельствовали в пользу обычной дозировки, а 6-месячный период исследования может оказаться недостаточно длительным для того, чтобы сделать твердые выводы об эффективности.

Стремление снизить дозировку таргетных БПВП, безусловно, похвально. Эти препараты дороги и имеют побочные эффекты. Но преимущества от снижения дозы необходимо сопоставлять с рисками ухудшения течения заболевания и обострений, а также с сопутствующими вторичными рисками, такими как сердечно-сосудистые заболевания.

Стратегии отмены, направленные на полное прекращение приема, оказались менее успешными (открывается в новой вкладке или окне), чем те, которые просто направлены на снижение дозировок (открывается в новой вкладке или окне), поэтому Ли и его коллеги разработали протокол последнего типа. Их конкретный подход варьировался в зависимости от типа таргетного БПВП — ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО), биологических препаратов с не-ФНО мишенями или ингибиторов янус-киназы (ЯК) — при этом либо доза на одно введение сокращалась вдвое, либо интервал дозирования удваивался. В любом случае целью было снижение воздействия препарата на 50%.

Они набрали 348 пациентов с РА в Южной Корее, которые сохраняли статус НАЗ в течение как минимум 6 месяцев на одном из этих БПВП, рандомизировав их в соотношении 1:1 либо в группу снижения дозировки, либо в группу обычной дозировки. Средний возраст пациентов составил 56 лет, 82,5% из них были женщинами; продолжительность заболевания в среднем составляла более 11 лет.

Сорок два процента пациентов принимали ингибитор ФНО, либо адалимумаб (Humira), либо этанерцепт (Enbrel); 37% принимали ингибитор ЯК, либо тофацитиниб (Xeljanz), либо барицитиниб (Olumiant); а остальные поровну разделились между ингибитором интерлейкина-6 тоцилизумабом (Actemra) и деактиватором Т-клеток абатацептом (Orencia).

В группе снижения дозы пациентам, использующим биологические препараты, интервалы дозирования были увеличены в два этапа: первый был предпринят немедленно, а второй — на 12-й неделе для достижения на 50% меньшего воздействия. Тем, кто использовал тофацитиниб, суточная дозировка была немедленно сокращена вдвое: вместо двух таблеток по 5 мг давали одну. Пользователи барицитиниба вместо приема 4 мг один раз в день либо принимали препарат через день, либо переходили на таблетку 2 мг в день, в зависимости от наличия. Для обоих ингибиторов ЯК эти дозы затем сохранялись до 24-й недели. В контрольной группе, разумеется, пациенты оставались на своей первоначальной дозировке.

Индекс активности заболевания по 28 суставам, модифицированный по скорости оседания эритроцитов (DAS28-СОЭ), был основным показателем исхода, при этом НАЗ определялась как оценка ≤3,2. Считалось, что у пациентов со значениями выше 3,2 заболевание ухудшилось, и они больше не находятся в состоянии НАЗ. Также отслеживалось множество других показателей активности заболевания, общего состояния здоровья и качества жизни. Основные результаты были получены на 24-й неделе, т. е. когда пациенты, принимавшие биологические препараты в группе снижения дозы, использовали свою новую схему дозирования в течение 12 недель, или 24 недель среди тех, кто принимал ингибиторы ЯК.

Некоторые вторичные исходы в числовом выражении свидетельствовали в пользу подхода с продолжением терапии. В частности, средние баллы по DAS28-СОЭ, упрощенному индексу активности заболевания (SDAI) и клиническому индексу активности заболевания (CDAI), которые были почти идентичны между группами исследования на исходном уровне, немного повысились в группе постепенного снижения дозы (например, на 1 балл SDAI, с 4 на исходном уровне), оставаясь при этом неизменными при продолжении терапии.

Ли и его коллеги также изучили предикторы успешного снижения дозы, проанализировав 13 различных факторов. Только один показал статистическую значимость: пациенты, принимавшие ингибиторы ЯК, с меньшей вероятностью сохраняли НАЗ на 24-й неделе, чем те, кто использовал блокаторы ФНО (скорректированное ОШ 0,278, P =0,048).

Главным среди ограничений исследования была его 6-месячная продолжительность, а также тот факт, что большинство участников в группе постепенного снижения дозы находились на своих 50% дозах только половину этого времени; требуется более длительное наблюдение для адекватной оценки «рентгенологического прогрессирования, долгосрочной устойчивости стратегии снижения дозы или кумулятивных исходов безопасности», признали исследователи.

Относительно короткий период полувыведения ингибиторов ЯК может объяснить их очевидную меньшую эффективность по сравнению с анти-ФНО препаратами для поддержания НАЗ, но это требует дальнейшего подтверждения. Кроме того, исследование было открытым, и приверженность пациентов к лечению до включения в исследование не проверялась.

Ссылка на источник: Park D-J, et al "Outcomes of tapering biologic and targeted synthetic DMARDs in rheumatoid arthritis: a multicenter randomized non-inferiority trial" Arthritis Rheumatol 2026; DOI: 10.1002/art.70363.