Смена диагноза при глиомах: что необходимо знать врачу
Согласно МКБ-10, доброкачественное новообразование головного мозга имеет код D33, а опухоли неопределенного или неизвестного характера — D43, злокачественные новообразования кодируются как C71.
Ниже представлены коды МКБ-10 по степеням злокачественности (Grade)
Глиомы Grade 1 (низкая степень злокачественности)
К этой группе относятся доброкачественные и отграниченные опухоли (например, пилоцитарная астроцитома, субэпендимома).
- D33 — Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы.
- D33.0 — Супратенториальной локализации (большого мозга).
- D33.1 — Субтенториальной локализации (мозжечка, ствола мозга).
- D33.2 — Головного мозга неуточненное.
Глиомы Grade 2 (диффузные глиомы низкой степени злокачественности)
Несмотря на медленный рост, эти опухоли (диффузная астроцитома, олигодендроглиома) инфильтрируют окружающие ткани и имеют тенденцию к прогрессированию, поэтому кодируются как злокачественные.
- C71 — Злокачественное новообразование головного мозга.
- Позиция после точки зависит от локализации опухоли (например, C71.1 — лобная доля, C71.2 — височная доля). Если точная доля не указана, применяется код C71.9.
Глиомы Grade 3 и Grade 4 (высокая степень злокачественности)
К Grade 3 и Grade 4 относятся наиболее агрессивные опухоли, включая глиобластому. Они всегда кодируются в рубрике злокачественных новообразований.
- C71 — Злокачественное новообразование головного мозга.
- Как и для Grade 2, код детализируется по анатомическим зонам:
- C71.0 — Большого мозга, кроме долей и желудочков.
- C71.1 — Лобной доли.
- C71.2 — Височной доли.
- C71.3 — Теменной доли.
- C71.4 — Затылочной доли.
- C71.5 — Желудочка мозга.
- C71.6 — Мозжечка.
- C71.7 — Ствола мозга.
- C71.8 — Поражение, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.
- C71.9 — Головного мозга неуточненной локализации.
Диагностика глиом сложна и многоэтапна. На практике врач нередко сталкивается с ситуацией, когда диагноз, установленный по данным клинической картины и МРТ, требует пересмотра или уточнения после получения результатов патоморфологического, иммуногистохимического или молекулярно-генетического исследования.
В связи с этим возникают вопросы: вправе ли врач изменить/ уточнить диагноз, кто имеет полномочия на принятие такого решения и внесение таких корректировок в систему учета пациентов, можно ли пациенту с доброкачественной опухолью (D33) назначить противоопухолевую терапию и как это сделать?
Ответы на эти вопросы определяют выбор лечебной тактики, маршрутизацию пациента, возможность применения отдельных методов противоопухолевой терапии, а также оценку качества оказанной медицинской помощи при проведении страховых и судебно-медицинских экспертиз.
Можно ли изменить код диагноза с D33/D43 на C71?
Согласно действующему законодательству, запрета на изменение кода диагноза не существует. «Нет установленных правовых норм, препятствующих смене кода диагноза. Диагноз устанавливается и изменяется согласно клинической ситуации на основании диагностических исследований в соответствии с клиническими рекомендациями и порядком оказания медицинской помощи», — поясняет директор Национального института медицинского права Юлия Павлова.
Кроме того, существует вероятность естественного прогрессирования заболевания, когда опухоль со временем приобретает признаки злокачественности, поэтому смена диагноза — это биологически обусловленный процесс.
В соответствии с ч.5 ст.70 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан», диагноз, основанный на всестороннем обследовании пациента, устанавливает лечащий врач. Согласно п.10 и 12 приказа Минздрава РФ № 116н от 19.02.2021, которым утвержден порядок оказания медпомощи взрослому населению, куда также относятся коды D33, D43 и C71, диагноз онкологического заболевания устанавливается на основе результатов диагностики, включающей проведение цитологической и (или) гистологической верификации диагноза. Исключение составляют случаи, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала невозможно.
Таким образом, если лечащий врач провел необходимую диагностику и зафиксировал все диагнозы в медицинской карте пациента, ему не могут быть предъявлены какие-либо претензии в ошибочном установлении диагноза.
Заместитель руководителя дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан «АльфаСтрахование-ОМС» Сергей Шкитин обращает внимание, что иногда эксперты страховых медицинских организаций (СМО) или территориальных фондов ОМС (ТФОМС) предпринимают попытки вменить медорганизации нарушение при установлении диагноза (код дефекта 3.1.1 / 3.1.3).
Но применение этого кода дефекта в случае изменения диагноза неправомерно, если СМО или ТФОМС не доказали прямую причинно-следственную связь между нарушением порядков/клинических рекомендаций и ошибкой в диагнозе. Эксперт обязан доказать, что именно невыполнение конкретного диагностического мероприятия привело к неверному диагнозу, а не просто констатировать сам факт расхождения диагнозов.
Какие исследования служат основанием для изменения диагноза?
Клинические рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы» рассматривают все первичные опухоли ЦНС — как доброкачественные, так и злокачественные — в рамках единого диагностического алгоритма.
В документе подчеркивается, что определяющим для выбора лечения является морфологический диагноз, а молекулярно-генетическое исследование позволяет уточнить классификацию опухоли в соответствии с классификацией ВОЗ 2021 года.
Однако есть исключения. При невозможности выполнения биопсии диагноз может быть установлен на основании данных МРТ (либо КТ/ПЭТ-КТ) по решению врачебной комиссии. В качестве примера приводятся диффузные глиомы ствола мозга.
Соответственно для смены диагноза, по словам Сергея Шкитина, необходимы следующие документы:
- Протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала (форма 014-у) и результат иммуногистохимического исследования (оформленный в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 464н «Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований»).
или
- Протокол магнитно-резонансно-томографического исследования (оформленный в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований») (как альтернатива допустимо КТ / ПЭТ-КТ) и решение врачебной комиссии в ситуации, когда взятие биопсийного и (или) пункционного материала не представляется возможным (допущение корреспондирует с п.12 указанного Порядка оказания медицинской помощи).
Когда пациент приобретает право на лечение как пациент с диагнозом C71?
С юридической точки зрения, как отмечает Юлия Павлова, право пациента на медицинскую помощь, предусмотренную для диагноза C71, возникает с момента фиксации диагноза в первичной медицинской документации.
При этом диагноз должен быть основан на результатах обследования, проведенного в соответствии с действующими клиническими рекомендациями и Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, как уже было отмечено. Поэтому вопрос изменения кода диагноза имеет не только клиническое, но и организационно-правовое значение.
Можно ли назначить противоопухолевую терапию, если у пациента пока сохраняется код D33 или D43?
На первый взгляд ответ кажется очевидным: противоопухолевая терапия должна назначаться только пациентам со злокачественными новообразованиями. Но клиническая практика сложнее.
Современные клинические рекомендации по первичным опухолям ЦНС, которые охватывают как злокачественные новообразования, так и доброкачественные и неопределенные (т.е. D33, D43), предусматривают ситуации, когда решение о начале лекарственного лечения или лучевой терапии принимается еще до получения полного объема морфологических данных.
Решение принимает консилиум, в состав которого входят нейрохирург, онколог и радиотерапевт и специалисты других профилей, оно должно быть основано на данных нейровизуализации и клинической картины*.
Прямого запрета на проведение радиотерапии или противоопухолевой лекарственной терапии при наличии кода D33 или D43 в клинических рекомендациях нет. Но есть ограничения по оплате медицинской помощи за счет ОМС. Это необходимо учитывать при выставлении счета, оплата такого счета, скорее всего, будет отклонена.
Следует отметить, что проведение консилиума рекомендуется при выборе лечебной тактики. Как сказано в клинических рекомендациях, врач-онколог для определения лечебной тактики организует проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных государственных бюджетных учреждениях, подведомственных Минздраву РФ. При смене ранее выбранной тактики лечения консилиум обязателен. Его решение должно быть оформлено протоколом и внесено в медицинскую документацию пациента.
Что меняется после появления кода C71?
Еще один важный аспект касается финансирования медицинской помощи. Как поясняет Сергей Шкитин, система обязательного медицинского страхования предусматривает различные механизмы оплаты лечения в зависимости от установленного кода МКБ-10.
При диагнозах D33 и D43 возможно финансирование лечения по профилю нейрохирургии, тогда как проведение специализированной лекарственной противоопухолевой терапии по соответствующим клинико-статистическим группам предусмотрено именно для пациентов со злокачественными новообразованиями, включая C71.
Поэтому своевременное уточнение диагноза имеет значение не только для выбора оптимальной лечебной тактики, но и для корректного оформления случая лечения в системе ОМС.
Вместе с тем эксперт подчеркивает, что вопрос оплаты медицинской помощи не должен подменять собой клиническое решение. Первичным остается соблюдение требований клинических рекомендаций и действующего порядка оказания медицинской помощи, а не особенности тарифообразования.
За что несет ответственность врач?
Судебная практика показывает, что предметом оценки при рассмотрении подобных споров становится не сам факт изменения диагноза, а качество диагностического процесса и соблюдение обязательных требований законодательства.
По словам Юлии Павловой, предметом экспертной оценки для определения правомерности действий врача служит соблюдение порядков, стандартов, клинических рекомендаций. Назначение лекарственной терапии вне клинических рекомендаций возможно по решению врачебной комиссии с обоснованием медицинских показаний.
Анализ судебной практики подтверждает этот вывод. Часто при рассмотрении подобных дел основаниями для претензий становились не изменение диагноза как таковое, а отсутствие необходимых диагностических исследований, неполная морфологическая верификация, нарушения в оформлении консилиума и отклонение от требований клинических рекомендаций. Именно эти обстоятельства суды расценивали как дефекты оказания медицинской помощи.
Алгоритм для врача
Из анализа действующих нормативных документов, клинических рекомендаций и экспертных заключений можно сформулировать несколько практических выводов.
Во-первых, диагноз D33 или D43 не является окончательным и может быть пересмотрен при появлении новых диагностических данных.
Во-вторых, изменение диагноза должно быть основано на результатах обследования пациента, выполненного в соответствии с клиническими рекомендациями. Основное значение имеют морфологическое исследование, иммуногистохимия и молекулярно-генетическое тестирование, а при невозможности их выполнения — данные МРТ и решение врачебной комиссии.
В-третьих, тактика лечения определяется онкологическим консилиумом, а изменение метода лечения требует обязательного проведения консилиума с оформлением соответствующего протокола.
В-четвертых, назначение лекарственной терапии должно соответствовать клиническим рекомендациям либо быть специально обосновано решением врачебной комиссии.
Соблюдение установленного диагностического алгоритма, а не первоначальный код диагноза — главный критерий оценки качества медицинской помощи как при страховой экспертизе, так и при судебном разбирательстве.
