Ведение пациенток в перименопаузе: ACOG выпустила новое руководство

Этот репродуктивный этап у женщин, который обычно начинается в среднем в возрасте 47 лет, но может стартовать и до 45 лет, гормонально отличается от менопаузы и может представлять трудности для ведения.

В отличие от менопаузы, которая характеризуется дефицитом эстрогенов, этот предшествующий этап включает в себя продолжительный период нерегулярных гормональных колебаний, вызывающих симптомы от удлинения или укорочения менструальных циклов и изменений настроения или когнитивных функций до аномальных кровотечений, нарушений сна и сексуальных проблем.

«У нас есть хорошо зарекомендовавшие себя клинические рекомендации по менопаузе, но гораздо меньше — по перименопаузе, хотя перименопауза физиологически отличается и часто является более гормонально динамичной и клинически сложной», — отметила Жаклин Пиаста (Jaclyn Piasta), DNP, соавтор нового руководства и основатель клиники Monarch Health в Мариетте, штат Джорджия. «Мы хотели дать врачам практическую основу для работы с этой сложностью», — сказала она.

Основные положения статьи

• Перименопауза начинается в среднем в 47 лет; может начаться ранее 45 лет; гормонально отличается от менопаузы.
• Симптомы: вариабельность цикла, изменения настроения/когнитивных функций, аномальные кровотечения, нарушения сна, сексуальная дисфункция.
• Плановое гормональное тестирование редко бывает полезным; уровни колеблются и плохо коррелируют с симптомами.
• Основные варианты: гормональная контрацепция для подавления функции яичников в сравнении с системной эстрогенной менопаузальной гормональной терапией (МГТ).
• Подчеркивается важность применения препаратов вне зарегистрированных показаний (офф-лейбл), индивидуализированного подхода и совместного принятия решений; возможна гибридная схема: контрацепция + МГТ.

Перименопаузу не следует рассматривать как неясную прелюдию к менопаузе. Она имеет особую физиологию и специфические проблемы в лечении, поэтому заслуживает собственной клинической базы, считает Пиаста.

Руководство контрастирует с системой стадирования репродуктивного старения STRAW+10 (Stages of Reproductive Aging Workshop +10), внедренной в 2012 году для стандартизации номенклатуры перехода к менопаузе. Эта система описывает дискретные, специфичные для каждой стадии и основанные на лабораторных показателях гормональные паттерны ранней и поздней перименопаузы, тогда как новое руководство рассматривает перименопаузу как континуум.

Опубликованное в журнале Obstetrics & Gynecology руководство, соавтором которого также является Амани Зеваил (Amani Zewail), доктор медицины, гинеколог из Kaiser Permanente в Окленде, штат Калифорния, исследует терапевтическую роль гормональных контрацептивов и других гормональных стратегий, а также варианты индивидуализированного ведения и совместного принятия решений.

Ни один из методов терапии не был специально одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для перименопаузы; следовательно, большая часть лечения проводится вне зарегистрированных показаний (офф-лейбл). «Исторически сложилось так, что пациенткам часто советовали подождать, пока у них не прекратятся менструации, предлагали только контрацептивы или убеждали, что симптомы — это просто часть старения», — сказала Пиаста. «Наша статья намеренно обсуждает практику применения препаратов офф-лейбл, одновременно описывая практические варианты, которые врачи могут обоснованно использовать при ведении пациенток».

Рекомендации по ведению

Согласно руководству, профилактическое консультирование должно начинаться до того, как симптомы станут тяжелыми. Врачи должны спрашивать об изменениях цикла, сне, настроении, вазомоторных проблемах, сексуальном здоровье и характере кровотечений в рамках планового наблюдения женщин среднего возраста.

«Начните с клинической картины: симптомы, характер кровотечений, потребность в контрацепции и медицинские факторы риска. Плановое гормональное тестирование редко бывает полезным, поскольку уровни гормонов существенно колеблются и не имеют надежной корреляции с симптомами», — отметила Пиаста.

Существуют два основных подхода: подавление функции яичников с помощью гормональной контрацепции или системное добавление эстрогенов с помощью менопаузальной гормональной терапии. «Но может быть и гибридный подход, когда метод контрацепции комбинируется с менопаузальной гормональной терапией», — сказала Пиаста. «Именно поэтому мы назвали это набором инструментов. У врачей есть широкий спектр вариантов, которые они могут индивидуализировать в зависимости от симптомов, индивидуальных медицинских факторов и предпочтений пациентки».

«Будьте открыты к разнообразию клинических проявлений — не отмахивайтесь от перименопаузы как от естественного процесса старения — и используйте имеющиеся у нас инструменты для создания индивидуального плана, который наилучшим образом отвечает потребностям данной пациентки», — добавила она.

Мнение акушеров-гинекологов о руководстве

По словам Стефани Трентакосте МакНалли (Stephanie Trentacoste McNally), доктора медицины, которая не принимала участия в разработке руководства: «Эта схема — именно то, что врачи могут и должны использовать, чтобы начать гормональный путь пациентки в среднем возрасте. Женщинам не следует ждать появления изменений менструального цикла, чтобы обратиться за медицинской помощью».

Алгоритм описывает четкие вмешательства с доказанной пользой, добавила Трентакосте МакНалли, медицинский директор Института женского здоровья Каца при Northwell Health и системный директор Центра менопаузы и здоровья женщин среднего возраста в Гарден-Сити, штат Нью-Йорк.

Руководство также подчеркивает важность стратификации рисков и использует существующие модели как часть процесса оказания медицинской помощи, отметила она. «Это индивидуализированный подход к пациентке, который делает акцент на персонализированном ведении в режиме реального времени».

В других комментариях специалист по менопаузе Дебора Кволек (Deborah Kwolek), доктор медицины, руководитель программы женского здоровья и гендерной медицины Mass General в Бостоне, сказала, что руководство «объединяет то, что мы уже делаем, и предоставляет нам все варианты. Вероятно, оно более обширно, чем то, что людям нужно использовать, но оно превосходно».

Кволек отметила, что, хотя большинство медицинских работников не знакомы с лечением на этом репродуктивном этапе, большинство из них догадались бы изначально назначить гормональный контрацептив. Но это руководство проводит различие между женщинами, которым нужна контрацепция или которые хотят подавить овуляцию, и теми, кому это не нужно, и описывает другие гормональные варианты, исходя из этого, включая только прогестерон или прогестерон, дополненный эстрогеном на уровне менопаузальной гормональной терапии. «Эта полезная статья привносит клиническую строгость и рекомендации по вариантам для врачей, которые начинают принимать пациенток с симптомами», — сказала она.

Заглядывая вперед, Пиаста подчеркнула необходимость получения более качественных доказательных данных, специфичных для перименопаузы. «Я думаю, что остаются важные вопросы относительно оптимальных стратегий лечения, перехода от контрацепции к менопаузальной гормональной терапии и того, как лучше всего адаптировать терапию к различным паттернам симптомов».