Затяжная желтуха у младенца в вопросах и ответах

С физиологическими причинами затяжной желтухи, которые чаще всего не требуют лечения, все понятно. Это незрелость ферментных систем печени у младенца, временное замедление выведения билирубина под влиянием некоторых компонентов грудного молока, недоношенность и недостаточное питание. Какие патологические причины могут лежать в основе этого?

Развитие затяжной желтухи у младенца может быть вызвано рядом заболеваний, которые требуют разных терапевтических подходов. Например, гемолитической болезнью новорожденных, которая возникает при несовместимости крови матери и ребенка по группе крови или резус-фактору и приводит к усиленному разрушению эритроцитов. Или внутриутробными инфекциями – цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, вирусные гепатиты. Среди других причин – врожденные заболевания печени и желчевыводящих путей (например, атрезия желчных протоков), эндокринные нарушения (врожденный гипотиреоз) и наследственные заболевания обмена веществ.

При затяжной желтухе у младенца важно установить ее причину, поскольку тактика лечения зависит от основного заболевания. Так, фототерапию применяют при выраженной гипербилирубинемии, обусловленной гемолитической болезнью, а хирургическое лечение показано при атрезии желчных путей.

Что такое желтуха надпеченочного генеза и «желтуха здоровых новорожденных»?

Принято выделять желтухи надпеченочного (гемолитические, связанные с повышенным распадом эритроцитов, при котором клетки печени не успевают утилизировать избыточное количество билирубина), печеночного (паренхиматозные, связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени, например, при неонатальном гепатите) и подпеченочного (механические, связанные с нарушением оттока желчи, например при атрезии желчевыводящих путей, холестазе или обструктивной желтухе) генеза.

Желтухи надпеченочного генеза:

• не представляют опасности и не требуют лечения: физиологическая желтуха и желтуха грудного молока (желтуха здоровых новорожденных);
• требуют длительного наблюдения, а в ряде случаев – симптоматической терапии: эритро- и гемоглобинопатии. Это врожденные заболевания крови, клинические проявления которых варьируют от легкой затяжной гипербилирубинемии, незначительного снижения гемоглобина и ретикулоцитоза до тяжелой анемии и спленомегалии. Диагностика может быть затруднена, а лечение в первую очередь направлено на симптоматическую коррекцию и поддержание концентрации гемоглобина, достаточной для роста и развития ребенка;
• требующие специфического лечения: гипотиреоз, галактоземия, врожденные инфекции с поздней манифестацией (цитомегаловирусная инфекция, сифилис).

«Желтуха здоровых новорожденных» – сравнительно новый термин в отечественной педиатрии. Под ним подразумеваются желтухи, при которых, кроме желтушного окрашивания кожи и относительно высокой концентрации билирубина в сыворотке крови младенца на протяжении неонатального периода и первых месяцев жизни, другие патологические симптомы отсутствуют, а общее состояние ребенка остается удовлетворительным.

Наиболее часто это желтуха грудного молока. Ее причины окончательно не определены, но, предположительно, ведущую роль играют высокая концентрация жирных кислот в грудном молоке (что приводит к угнетению конъюгации билирубина) или повышенной активности бета-глюкуронидазы в грудном молоке (что способствует повышению уровня непрямого билирубина в кишечнике, усилению его реабсорбции и кишечно-печеночной рециркуляции).

Несмотря на длительное сохранение желтушности кожи, прекращать грудное вскармливание специалисты считают нецелесообразным. Отмечается, что уровень билирубина менее 20,8 мг% (<354 мкмоль/л) у здоровых доношенных новорожденных не оказывает отрицательного влияния на развитие.

Главной причиной хронической печеночной недостаточности в раннем детском возрасте считается билиарная атрезия. Как часто она встречается в клинической практике?

Билиарная атрезия (БА) характеризуется деструкцией экстра- и интрапеченочных билиарных протоков, что приводит к развитию холестаза, фиброза, цирроза и печеночной недостаточности. БА встречается в одном случае на 10 000–19 000 живорожденных, чаще у девочек. БА бывает фетальной или эмбриональной формы (ранняя), составляющей 10–20% случаев и связанной с другими врожденными пороками развития. Другая форма – перинатальная или постнатальная (поздняя). Она составляет 80–90% всех случаев и обычно возникает как изолированная аномалия.

Клинический признак этого состояния – прогрессирующая желтуха, обусловленная нарушением выведения билирубина печенью. Желтуха, вызванная атрезией желчных путей, не проходит через 2–3 недели, как у здоровых детей, а усиливается. Интенсивность цвета кожи постепенно нарастает, пока не станет зеленоватой за счет увеличения прямого билирубина.

Симптомы БА появляются или развиваются примерно через 2–8 недель после рождения. К ним относятся потемнение мочи (холурия) и обесцвечивание стула. Вследствие увеличения печени может отмечаться увеличение объема живота, нередко пальпируется селезенка. Нарушаются рост и развитие ребенка. Поскольку для переваривания и всасывания жиров, а также жирорастворимых витаминов (A, D, E и K) необходим нормальный отток желчи, его нарушение приводит к недостаточности питания, снижению массы тела и задержке роста. По мере прогрессирования заболевания ребенок может становиться более раздражительным.

Точная причина атрезии желчных протоков неизвестна. Учитывая, что БА крайне редко встречается у мертворожденных или недоношенных детей, специалисты предполагают, что ее развитие происходит во время внутриутробного развития плода незадолго до рождения. Причинами повреждения желчных протоков могут быть реакции иммунной системы новорожденного на вирусную инфекцию или воздействие токсических веществ.

Около 25% детей с билиарной атрезией имеют интрапеченочные кисты (единичные или множественные). Летальность у детей с множественными кистами значительно выше вследствие развития вторичных осложнений, в частности холангита. БА служит основным показанием к трансплантации печени.

Насколько опасны длительное циркулирование повышенного количества непрямого билирубина в крови и сохранение желтушного окрашивания кожи?

Степень токсического действия билирубина зависит от его концентрации в крови и продолжительности гипербилирубинемии. Эксперты продолжают обсуждать вопросы безопасного уровня билирубина в раннем неонатальном периоде у доношенных и недоношенных новорожденных, влияния гипербилирубинемии на развитие ребенка, необходимости лечения и мер профилактики.

Недооценка тяжести патологического процесса при выраженной гипербилирубинемии и запоздалое терапевтическое вмешательство могут привести к летальному исходу или тяжелой инвалидизации – с желтушным синдромом протекает более 50 заболеваний. В то же время желтуха у новорожденных – самая частая причина необоснованного и длительного лечения с использованием инвазивных методов и большого количества лекарственных, небезразличных для организма.

Пролонгированная желтуха может быть неосложненной (без изменения состояния и самочувствия младенца) и осложненной (при уровне билирубина более 200 мкмоль/л или прямого билирубина свыше 20% от общего билирубина, повышении уровня трансаминаз в крови, увеличении размеров печени, нарушении общего состояния). Наиболее опасны так называемые поздние желтухи, которые появляются после 7-го дня жизни новорожденного – они всегда требуют тщательного обследования.

Серьезное осложнение длительной выраженной гипербилирубинемии – билирубиновая энцефалопатия. Раньше это состояние называли ядерной желтухой. Такое название появилось из-за проникновения непрямого билирубина в базальные ганглии и ядра ствола головного мозга, окрашивающего важные двигательные центры. Поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходит при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных свыше 342 мкмоль/л в первые 10 дней жизни. Для недоношенных детей этот уровень составляет 220–270 мкмоль/л.

Ребенок с желтухой становится вялым, отказывается от грудного вскармливания, часто срыгивает. Если лечение не проводится, постепенно нарастает возбуждение нервной системы, которое может сопровождаться развитием судорог, опасных для жизни. У выживших детей после периода мнимого благополучия развиваются признаки грубого нарушения двигательных функций, может формироваться детский церебральный паралич, нейросенсорная тугоухость, нарушения речи и когнитивных функций.

Желтушность кожи — лишь симптом, а не диагноз. Кожа желтеет потому, что билирубин накапливается в тканях. Опасность представляет причина этого процесса.

Каким должен быть алгоритм наблюдения ребенка с пролонгированной желтухой?

После выписки ребенка необходимо осмотреть на дому до достижения им возраста 120 часов (5 суток — критического срока нарастания неонатальной желтухи). Дальнейшие осмотры проводят на 7-й и 10-й день жизни. Так как поздняя желтуха развивается после 7-го дня жизни, в этот период могут проявляться симптомы гепатита, холестаза и других причин гипербилирубинемии, требующих дополнительного обследования и лечения. После 10-го дня жизни риск билирубинового поражения головного мозга значительно снижается.

При осмотре новорожденного с желтухой необходимо получить ответы на ряд вопросов, среди которых: когда появилась желтуха, каков ее характер (оттенок кожи), каково общее состояние ребенка, есть ли изменения размеров печени и селезенки, цвета мочи и стула, а также присутствуют ли геморрагические проявления. Динамика желтухи может оцениваться по модифицированной шкале Крамера. Все данные должны отражаться в амбулаторной карте.

При неосложненном течении, распространении желтушного окрашивания кожных покровов не ниже пупочной линии, налаженном грудном вскармливании лечение не требуется даже в случае затяжного характера желтухи.

При усилении желтушности кожи, изменении ее оттенка или ухудшении общего состояния ребенка необходимо провести обследование для уточнения генеза гипербилирубинемии.

Какие лекарственные средства рекомендованы при пролонгированной желтухе?

Лекарственных средств, снижающих кишечно-печеночную циркуляцию билирубина, не существует. Описанные в литературе исследования, посвященные эффективности препаратов, влияющих на кишечно-печеночную циркуляцию, связывание и абсорбцию билирубина (активированного угля, агара, холестирамина, фосфолипидов и др.), не соответствуют современным принципам доказательной медицины. Наилучшим средством, дарованным природой, а не научно-техническим прогрессом, остается грудное молоко, которое способствует созреванию ферментной системы печени и обладает необходимым желчегонным эффектом.

Дополнительное выпаивание ребенка водой нецелесообразно. Небольшой объем воды не влияет на уровень билирубина, но может уменьшать частоту кормлений и объем потребляемого грудного молока.

Наиболее эффективный метод консервативного лечения – фототерапия, позволяющая преобразовать непрямой билирубин в водорастворимые изомеры. Оптимальный режим фототерапии предусматривает чередование двух часов облучения с двухчасовым перерывом.

Когда требуется госпитализация ребенка с затяжной желтухой?

Госпитализация ребенка с гипербилирубинемией затяжного характера показана в следующих случаях:

• ухудшение общего состояния;
• уровень билирубина в сыворотке кровиболее 200 мкмоль/л без тенденции к снижению либо при его нарастании (распространение желтухи выше 3-й зоны по шкале Крамера после 7–10-го дня жизни или ее нарастание до 3-й зоны);
• фракция прямого билирубина более 20% от уровня общего билирубина сыворотки;
• увеличение печени и/или селезенки;
• наличие темной мочи и обесцвеченного стула.

Список литературы:

1.    Каганова Т.И. Лечение при пролонгированной неонатальной желтухе / Т.И. Каганова, А.А. Логинова. Вопросы современной педиатрии. 2011, т. 10, № 3, с. 10-14.
2.    Кешишян Е.С. Алгоритм ведения затяжной желтухи у детей первых месяцев жизни. Доктор.Ру. 2010, №1 (52), с. 33-37.
3.    Hanser T.W. Pioneers in the scientific study of neonatal jaundice and kernicterus. Pediatrics., 2000, 106 (2), 15.
4.    Kramer L.I. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am. J. Dis. Child. 1969, 118,  454-458.
5.    Неонатология: Практическое руководство / Под ред. Н. Н. Володина. М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.
6.    Волянюк Е.В. Алгоритм диагностики и лечения пролонгированной желтухи у детей первых месяцев жизни / Е.В. Волянюк. Вестник современной клинической медицины. 2016, т. 9, вып. 2, с. 42-46.
7.    Guidelines for Management of Jaundice in the Breastfeeding Infant Equal to or Greater Than 35 Weeks’ Gestation. Academy of Breastfeeding Medicine. Breastfeeding medicine. 2010, № 2, с. 87-92.