Хирургические вмешательства при трофической язве роговицы

Язва роговицы – серьезное заболевание глаза, которое характеризуется сложным течением и высоким риском потери зрения. Согласно данным ВОЗ, слепота, вызванная патологиями роговицы, – одна из ведущих причин необратимой утраты зрения (5,1% от всех случаев). По распространенности заболевание уступает лишь катаракте (47,9%), глаукоме (12,3%) и возрастной макулярной дегенерации (8,7%). Язвенные поражения роговицы составляют от 47 до 70% всех заболеваний роговицы и в 23–25% случаев они осложнены токсико-аллергическими реакциями, гипопионом, десцеметоцеле, угрозой перфорации роговицы, в 17% заканчиваются энуклеацией.^1-4

Язва роговицы – тяжелое заболевание глаз, при котором разрушается поверхностный слой роговицы (изъязвление может захватывать любую ее часть) и образуется глубокий дефект. Причины развития язвы роговицы – полиэтиологического мультифакторного процесса – носят эндогенный и экзогенный характер.

По данным мониторинга, проведенного в 51 регионе России, роговичная слепота составляет 5,9% от всех случаев слепоты и слабовидения в стране. В структуре роговичной слепоты именно язва роговицы становится причиной в 9% случаев.

Актуальность проблемы усиливается устойчивым ростом заболеваемости. Например, в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца за период с 2000 по 2012 год находились на лечении 1620 пациентов с диагнозом «язва роговицы». С 2013 по 2019 год число таких больных увеличилось до 1918, что свидетельствует о прогрессирующей динамике.⁶

Язвы роговицы трофической этиологии относятся к наиболее тяжелой форме,⁷ однако при ранней диагностике они достаточно хорошо поддаются консервативной терапии.

1. Нарушения зрения и слепота. ВОЗ. Информационный бюллетень № 282, август 2014 г. Avaible at http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs282/ru (Дата обращения: 08.08.2025.).
2. The Lancet Global Health Commission on Global Eye Health: vision beyond 2020. – URL: https://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214- 109X(20)30488-5/fulltext (Дата обращения: 08.08.2025.
3. Pascolini D., Mariotti S.P.M. Global estimates of visual impairment: 2010. Br. J. Ophthalmol. 2012 (May), 96 (5), p. 614-618. doi: 10.1136/bjophthalmol-2011-300539.
4. Avadhanam V.S., Smith H., Liu C. Keratoprostheses for corneal blindness: a review of contemporary devices. Clin Ophthalmol. 2015 (Apr.), 16, 9, p. 697-720. doi: 10.2147/OPTH.S27083.
5. Федеральные клинические рекомендации. Язва роговицы трофическая. https://eyepress.ru/sbornik.aspx?655
6. Голикова В.А. Экспериментальные, морфологические и клинические исследования для выбора тактики лечения бактериальных язв роговицы. Автореф. дис. https://eyepress.ru/abstract/eksperimental-nye-morfologicheskie-i-klinicheskie-issledovaniya-dlya-vybora-takt (Дата обращения: 08.08.2025.)
7. Бржеский В.В., Калинина И.В., Ефимова Е.Л. Возможности комплексного лечения больных с трофической язвой роговицы. Медицина: теория и практика. Т. 8, № 4, 2023. https://doi.org/10.56871/MTP.2023.17.63.024

Не всегда консервативные методы лечения могут справиться с патологиями роговицы, несмотря на обширный арсенал лекарственных средств. В случаях массивного повреждения, глубокого изъязвления с вовлечением стромальной ткани или при неэффективности медикаментозной терапии, единственным выходом становится хирургическое вмешательство.^1,2

Для лечения язвы роговицы используется широкий спектр хирургических методик: от различных видов кератопластики (в том числе послойной и сквозной) до кератопротезирования и коллагенового кросслинкинга роговицы.

Хирургическое лечение трофических язв рекомендовано при:^2-3

• глубокой незаживающей язве с повреждением 2/3 глубины стромы роговицы и/или десцеметоцеле;
• перфорации язвы роговицы;
• набухающей катаракте;
• неэффективности других методов лечения;
• невозможности осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии.

Основные критерии выбора – исходные данные пациента, соотношение их с возможными рисками, профессиональные навыки офтальмохирурга. Главная задача этого специалиста при поражениях и значительных истончениях роговицы, угрозе ее перфорации – достижение приживления трансплантата вне зависимости от функционального результата. По определению выдающегося испанского офтальмолога Хосе Барракера (José Barraquer), основная цель лечебной кератопластики – сохранение глазного яблока путем удаления патологического участка роговицы и восстановления ее дефекта.⁴

С целью восстановления и герметизации дефектов роговицы применялись различные материалы: роговица, склера, амнион, альбуминовая пленка, аллоплант, твердая мозговая оболочка, конъюнктива, биологический клей и другие материалы.^5-6

Объем хирургического лечения определяется:

• глубиной, локализацией, площадью воспалительно-деструктивного процесса;
• наличием сопутствующих осложнений;
• сроков оказания оперативных вмешательств: экстренная госпитализация, рецидив процесса, плановая хирургия.

Для предупреждения рецидива язвенного процесса при трофических нарушениях необходимо диспансерное наблюдение за оперированными больными с проведением профилактических курсов консервативной терапии.

1. Шипигузова С.А. Хирургическое лечения язв роговицы. Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. Т. 1, № 1 (2), 2021, с. 51–54.
2. Федеральные клинические рекомендации. Язва роговицы трофическая. https://eyepress.ru/sbornik.aspx?655
3. Майчук Ю.Ф. Оптимизация терапии болезней глазной поверхности. Офтальмоферон.М. 2010. 113 с.
4. Barraquer J. Total penetrating keratoplasty. Proc. R. Soc. Med. 1961, vol. 54, № 4, p. 1116–1118.
5. Azuaro-Blanco A., Pillai C.T. Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction. Br. J. Ophthalmol. 1999, vol. 83, p. 399–402.
6. Гундорова Р.А. Поволочко Л.И., Ржечицкая О.В., Орловская Л.Е. Лечебная кератопластика при различных патологических состояниях роговицы. Офтальмологический журнал. № 2,1983, с. 75–77.

При длительной персистенции язвы роговицы, а также в случаях перфорации роговицы, с органосохранной целью чаще всего выполняется лечебная кератопластика. Кератопластика может выполняться сквозной методикой и послойной. Послойная кератопластика может быть передней и задней, с пересадкой эпителиального слоя и боуменовой мембраны и пересадкой десцеметовой мембраны и эндотелия соответственно.¹

Передняя и глубокая передняя кератопластика. Этот метод продолжительное время сохраняет популярность у врачей. Суть операции: использование трансплантата, состоящего из эпителиальных клеток, боуменовой мембраны и части стромы роговицы. Края язвы иссекаются, место уложения лоскута выравнивается путем отслаивания воздухом десцеметовой мембраны и ее оголения. Важно избегать перфорации десцеметовой мембраны. Отслаивание производится для снижения вероятности появления рубца и астигматизма.²

Лоскут укладывается в готовое ложе и фиксируется одиночными узловыми швами, укрепляется непрерывным обвивным швом по Пирсу.³

Сквозная кератопластика (СКП). Метод включает этапы иссечения краев язвы, трепанации неповрежденной части роговицы, удаления части роговицы и укладывания здорового трансплантата в образовавшийся срез. Накладывается 4 фиксирующих узловых шва и непрерывный круговой шов или дополнительные 12 узловых швов шелковой нитью.¹

Перечисленные виды кератопластики использовались для устранения дефектов, связанных с повреждением наружного эпителиального слоя и стромы, образовавшихся в результате язвы.

При повреждении внутреннего эпителиального слоя, возникающего из-за ранее неудачно выполненной кератопластики, при ряде заболеваний, связанных с истончением роговицы изнутри (дистрофия Фукса, задняя полиморфная дистрофия роговицы, иридокорнеальный эндотелиальный синдром), требуется применение других методик – эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны, эндотелиальной десорбционной кератопластики десцеметовой мембраны, глубокой ламеллярной кератопластики¹

Особенность этих методик – замена слоев роговицы со стороны передней камеры глаза, а различаются они количеством захваченных слоев, подвергающихся трансплантации.

Краткое описание методик кератопластики:¹

• лимбальный разрез с височной стороны на роговице шириной 5–9 мм, в зависимости от размера трансплантата;
• введение трансплантата в переднюю камеру глаза с последующим расправлением;
• введение в переднюю камеру 20% раствор гексафторида серы для образования пузыря (позволяет длительно адгезировать трансплантат на внутренней поверхности роговицы и обойтись без наложения швов, укрепляющих донорскую часть роговицы);
• наложение швов на разрез, через который осуществляли введение донорской роговицы;
• резорбция глаза к 2–3 неделе послеоперационного периода.

1. Дронов М.М. Руководство по кератопластике. Санкт-Петербург, 1997.
2. Шипигузова С.А. Хирургическое лечения язв роговицы. Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. Т. 1, № 1 (2), 2021, с. 51–54.
3. Терещенко А.В., Белый Ю.А., Демьянченко С.К. Глубокая передняя послойная кератопластика при кератоконусе – первый клинический опыт. Современные технологии в офтальмологии. № 3, 2016, с. 30–32.

Сегодня уже не обсуждается целесообразность сквозной кератопластики (СКП) у детей. Но это хирургическое вмешательство имеет ряд проблем, связанных прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями глаза ребенка – меньшей толщины склеры, ее большей пластичности и округлой формой хрусталика. Сложности вызывают и общение с малолетним пациентом, тяжелый, как правило, сочетанный характер патологии, предрасположенность к бурным воспалительным реакциям, пр.^1-2 Одна из нередких проблем – после трепанации роговицы возникает протрузия хрусталика во время операции.¹

Тем не менее эти проблемы постепенно находят решение.² Сегодня успех операции достигается за счет грамотного учета факторов риска, форсированной работы хирурга и безупречной техники. Тщательный мониторинг прооперированных пациентов позволяет избегать раннего послеоперационного рубцового помутнения роговицы и других послеоперационных осложнений.^2–4

1. Шипигузова С.А. Хирургическое лечения язв роговицы. Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. Т. 1, № 1 (2), 2021, с. 51–54.
2. Плескова А.В., Катаргина Л.А., Мазанковая Е.В. Сквозная кератопластика у детей: результаты хирургического лечения. Офтальмохирургия. № 3, 2018, с. 26–32.
3. Плескова А.В., Катаргина Л.А. Современные аспекты сквозной кератопластики при различных помутнениях роговицы у детей. Российский офтальмологический журнал. № 2, 2011, с. 89–94.
4. Genge J.R. Astigmatism and the Flieringa ring in Penetrating keratoplasty. Ficker Investigative Ophthalmolog & Visual Science. 2004, vol. 45.

При неудачах при проведении кератопластики эффективным решением становится кератопротезирование. На протяжении более двухвековой истории метода модели кератопротезов регулярно изменялись и совершенствовались. Конструктивные изменения касались использования различных материалов, форм и размеров опорной и оптической частей.

В современной мировой офтальмохирургии широкое распространение получили следующие модели кератопротезов: Бостонский кератопротез 1 и 2 типов, кератопротез Федорова-Зуева, кератопротез Пинтуччи и AlphaCor.

Бостонский кератопротез. Используется донорская роговица или прозрачный пластик, имеющий высокие оптические свойства и обладающий хорошей тканевой переносимостью.¹ Среди послеоперационных осложнений – повторная операция для удаления образовавшейся ретропротезной мембраны.²

Бостонский кератопротез 1 типа. В его составе оптический цилиндр и перфорированная титановая пластина. Производится трепанация донорской роговицы и ее укрепление в оптическом цилиндре, далее роговица фиксируется титановым диском. Фиксирующие швы также проходят через перфорационные отверстия титановой части протеза.

Бостонский протез 2 типа. Его отличие от 1 типа – возможность имплантации сквозь веко пациента.

Протез Федорова-Зуева. Состоит из опорной пластинки (имплантируется на первом этапе операции в предварительно расслоенную донорскую роговицу) и оптического цилиндра (на втором этапе операции вставляется в специально подготовленное отверстие в донорской роговице).¹

Техники кератопротезирования продолжают совершенствоваться. Известно, что с помощью фемтосекундного лазера (ФСЛ) возможно производить диссекцию тканей точно и равномерно. Они уже нашли место в офтальмохирургии при проведении различных видов кератопластики для формирования роговичных туннелей, при операциях по поводу птеригиума, катаракты, синдроме лимбальной недостаточности.

Недавние работы выявили потенциальную возможность использования ФСЛ у пациентов с непрозрачной роговицей. В 2025 году были опубликованы результаты ретроспективного анализа клинических данных пациентов, которым был проведен первый этап кератопротезирования с использованием фемтосекундного лазера.

Среди выводов авторов этого наблюдения: применение ФСЛ на первом этапе кератопротезирования возможный, более безопасный и быстрый метод в кератопротезировании. Его применение на первом этапе дает возможность сократить общее время операции и делает данную технологию доступной для широкого применения в клинике.³

1. Шипигузова С.А. Хирургическое лечения язв роговицы. Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. Т. 1, № 1 (2), 2021, с. 51–54.
2. Куликов А.Н., Чурашов С.В., Черныш В.Ф. и др. Кератопротезирование: учебное пособие. Казань. Бук. 2020. 36 с.
3. Малюгин Б.Э., Головин А.В., Нефедова О.Н., Мюллер Ф.Л. Фемтолазер-ассистированная хирургия первого этапа кератопротезирования. Результаты первых клинических случаев. Офтальмология. 22 (1), 2025, с. 200–206. https://doi.org/10.18008/1816-5095-2025-1-200-206

Для достижения оптимальных результатов реабилитации больных с язвенными поражениями роговицы не только модифицируются существующие методы лечения, но и разрабатываются инновационные. Примером такого подхода к лечению язв роговицы стал кросслинкинг.

Методика кросслинкинга, известная как «дрезденский протокол», используется при лечении кератоконуса. Но последнее время показания к ее применению заметно расширилась и включили в числе прочих наличие язвы роговицы, устойчивой к консервативной терапии. Опыт зарубежных и отечественных офтальмохирургов показывает хорошие результаты при его применении.¹

Технология кросслинкинга представляет собой метод фотополимеризации стромальных волокон, которые возникают в результате комбинированного влияния фотосенсибилизирующего вещества: на ткани оболочки роговицы воздействуют ультрафиолетом в присутствии витамина В2 (рибофлавина).

Достоинства кросслинкинга:

l укрепление межволоконных связей;

l стабилизация коллагена;

l прекращение дистрофических изменений роговицы;

l обеспечение антибактериального эффекта.

К тому же уплотнение роговицы позволяет снизить риск возникновения перфорации, одного из опаснейших осложнений при язве роговицы.^2-3

Учитывая возможное повреждающее действие ультрафиолетового излучения на эндотелиальную мембрану (снижения ее прозрачности), специалисты рекомендуют применение кросслинкинга только при толщине роговицы не менее 400 мкм («дрезденский протокол») и не менее 350 мкм при работе по методике кросслинкинга с помощью контактной линзы (CACXL).⁴

Эта технология, основанная на способности рибофлавина не только изменять структуру коллагена, но и снижать повреждающее воздействие ультрафиолетового излучения, подразумевает использование прероговичной рибофлавиновой пленки, пропитанной рибофлавином тонкой контактной линзы и еще одной рибофлавиновой пленки, накладываемой на контактную линзу. Благодаря этой методике возможно утолщение собственной роговицы от 90 до 110 мкм, что составляет в среднем 20% собственной роговицы человека.5 Это, несомненно, будет полезным в заполнении дефекта стромы роговицы, образованного язвой.

1. Нероев В.В., Яни Е.В., Иомдина Е.Н. и др. Лечение язв роговицы с помощью локального ультрафиолетового кросслинкинга (экспериментальное исследование). Российский офтальмологический журнал. 13 (4), 2020, с. 48–57. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2020-13-4-48-57
2. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/Ultraviolet-A Induced Collagen Crosslinking for the Treatment of Keratoconus. Am. J. Ophthalmol. 2003, vol. 135, № 5, p. 620–627.
3. Шипигузова С.А. Хирургическое лечения язв роговицы. Вестник оперативной хирургии и топографической анатомии. Т. 1, № 1 (2), 2021, с. 51–54.
4. Gregor W. Riboflavin/ultraviolet-a-induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American Journal of Ophthalmology. 2003, p. 620–627
5. Jacob S. Contact lens-assisted cross-linking treats corneal ectatic disorders in thin corneas. Ocular Surgery News U.S. Edition. 2014.