Обогатители грудного молока для недоношенного ребенка

Новые знания в области нутрициологии, свидетельствующие о программирующем влиянии алиментарного фактора на формирование характеристик здоровья человека, подчеркивают особую значимость питания в грудном возрасте. С окончанием внутриутробного периода процесс развития организма, отдельных органов и систем не завершен — продолжаются созревание иммунной системы, дифференцировка желудочно-кишечного тракта, почек. Процессы роста и становления протекают быстро, чувствительно реагируя на эндо- и экзогенные воздействия. Эти сложные условия требуют оптимального обеспечения ребенка основными пищевыми веществами, эссенциальными нутриентами — потребность в них на 1 кг массы тела особенно высока в первый год жизни.¹

От кормления грудью, предусмотренного эволюцией как стандартное физиологическое и функциональное явление,^2-4 зависит состояние здоровья ребенка не только в настоящем, но и на протяжении всей жизни.

В XXI веке расширились представления о влиянии отдельных активных нутриентов (длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот, холестерина, фосфолипидов, ганглиозидов, цереброзидов, витамина D, пре- и пробиотиков и др.) на физиологические и метаболические процессы в организме ребенка, экспрессию генов. Справедливо считая грудное вскармливание (ГВ) важным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца, ученые продолжают изучать этот биологический продукт, вышедший далеко за рамки простого пищевого обеспечения.⁵

Грудное молоко (ГМ) не только обеспечивает питание ребенка, необходимое для пластических процессов, дает ему здоровый старт в жизни. ГМ способно обеспечивать защиту ребенка. Связано это как с его составом, так и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся потребности человека в первый год жизни. Получены новые данные о составе ГМ и его динамике на протяжении как всего процесса лактации, так и одного кормления. Этот эволюционный феномен обеспечивает баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности организма ребенка максимально полно и эффективно.

Доказан профилактический эффект ГВ в отношении ряда заболеваний, к примеру, острых и хронических инфекций (ЖКТ, дыхательных путей). Исследования показали наличие протективного эффекта ГВ в отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника (неспецифического язвенного колита, болезни Крона). Ученые активно изучают протективный эффект в отношении неинфекционных заболеваний, а также влияние ГМ на экспрессию генов, его потенциал при изменении фенотипа и заболеваемости, даже при генетической предрасположенности к той или иной патологии.

Грудное молоко — это полидисперсная многофазная система, включающая молекулярные ионизированные растворы сывороточных белков, тонкую коллоидную систему казеиновых частиц, дисперсную систему молочного жира и липопротеиновых частиц, низкомолекулярные азотистые соединения, лактозу, минеральные соли, витамины и огромное количество биологически активных компонентов (гормоны, ферменты, цитокины, ростовые факторы, нуклеотиды, иммунные клетки).^{3, 6}

Но естественный состав ГМ идеален для младенца, рожденного в срок. А если ребенок появился на свет раньше, не успев набрать нормальный вес? Достаточно ли ему для дальнейшего нормального развития только грудного вскармливания, или требуется дополнительная помощь?

1. Современные рекомендации по питанию детей / Под ред. Ю.Г. Мухиной, И.Я. Коня. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 568 с.
2. Современные рекомендации по питанию детей / Под ред. Ю.Г. Мухиной, И.Я. Коня. М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 568 с. PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com.
3. Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. 4-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2017. 784 с.
4. Kent J.C. Howbrestfeeding works. J. Midvifery Womens Healt. 2007, vol. 6, № 52, p. 564—570.
5. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ: методические рекомендации / НМИЦ здоровья детей Минздрава России. М., 2019. 112 с.
6. Лукоянова О.Л. Грудное молоко как эталонная модель для создания детских молочных смесей. Вопросы современной педиатрии. № 4, 2012, с. 111—115.

Роды, в силу различных причин произошедшие до 37-й недели беременности, считаются преждевременными. А малыши, рожденные в этот период, — недоношенными.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) только в течение 2020 года недоношенными родились 13,4 млн детей или более 1/10 новорожденных.¹ В России, по данным Минздрава, рождается более 100 тыс. недоношенных детей в год, частота преждевременных родов — около 6%, что несколько ниже, чем в странах Европы и США (10—13%). Выживаемость этой группы пациентов в нашей стране составляет 97%.²

С учетом сроков беременности выделяют:³

• очень ранние преждевременные роды (22—27 недель);
• ранние преждевременные роды (28—30 недель);
• преждевременные роды (31—33 недели);
• поздние преждевременные роды (34—36 недель).

Степень недоношенности определяется с учетом массы тела новорожденных:³

• с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) — до 1000 г;
• с очень низкой массой тела (ОНМТ) — от 1001 до 1500 г;
• с низкой массой тела (НМТ) — от 1501 до 2500 г.

 Уровень современной медицины позволяет беспрецедентно увеличить показатели выживаемости глубоко недоношенных детей. Сегодня порог жизнеспособности зависит от физиологического развития легких (происходит на 22—24 неделях гестационного развития). Выживаемость детей, рожденных с массой тела меньше 1000 г, в России составляет 85%, а в перинатальных центрах достигает 90%.⁴

Несмотря на то, что показатели смертности по гестационному возрасту значительно улучшились, младенцы, рожденные недоношенными, — группа высокого риска по развитию инфекционных осложнений (респираторный дистресс-синдром, бронхолегочная дисплазия, апноэ, некротизирующий энтероколит, открытый артериальный проток и анемия недоношенных). Недостаточно зрелая иммунная система повышает риск возникновения пневмонии, сепсиса, менингита и инфекций мочевыводящих путей.^5-6

1. Преждевременные роды. https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth (дата обращения: 21.04.2025).
2. Казанова А.М., Зырянов С.К. Этические аспекты терапии недоношенных новорожденных. https://medet.rsmu.press/archive/2023/2/4/content?lang=ru) (дата обращения: 18.04.2025).
3. Письмо Минздрава России от 17.12.2013 № 15-4/10/2-9480 «О направлении клинических рекомендаций «Преждевременные роды» (вместе с Клиническими рекомендациями (протоколом лечения), утв. Российским обществом акушеров-гинекологов)». Режим доступа: СПС «КонсультантПлюс». URL: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_320458/ (дата обращения: 18.04.2025).
4. Низамова Э.Р. Научное обоснование совершенствования организации медицинской помощи недоношенным детям [диссертация]. М., 2020.
5. Lynøe N., Helgesson G., Juth N. What are the medical indications for providing extremely premature infants with intensive care? Acta Paediatr. 2018, 107 (2), p. 196—197. PubMed PMID: 29232013.
6. Cuttini M., Casotto V., Orzalesi M. et al.; EURONIC Study Group. Ethical issues in neonatal intensive care and physicians’ practices: a European perspective. Acta Paediatr Suppl. 2006, p. 95, 42—46. PubMed PMID: 16801166.

Выхаживание недоношенных детей (<33 недель гестации) — одна из важных и сложных задач специалистов-перинатологов и неонатологов. Во главу угла ставится не просто сохранение жизни, а обеспечение ее качества.

Основная задача вскармливания недоношенных детей — достижение качественного и количественного роста, сравнимого с внутриутробным развитием плода, соответствующему сроку гестации, а затем достижение антропометрических параметров, близких к таковым у здоровых детей.

Известно, что у недоношенных детей очень незначительны гликогеновые резервы (хватает только на несколько часов). А замедленный рост головного мозга из-за недостатка питательных веществ в первые сутки жизни нельзя компенсировать питанием на более позднем этапе.

Дети с ЭНМТ и ОНМТ из-за своей уязвимости в первые дни жизни могут испытывать недостаток нутриентов и получать неадекватную нутритивную поддержку, даже если им проводятся инфузионная терапия и зондовое дробное кормление.¹

Поэтому важная задача — как можно быстрее воссоздать «фетальный тип» полного парентерального питания с обязательным постепенным переходом на полное энтеральное питание.

Самым функциональным и физиологичным вскармливанием для недоношенного ребенка может быть грудное кормление. Но грудное молоко преждевременно родившей женщины полностью может удовлетворить потребности в пищевых веществах лишь недоношенных детей с массой тела более 1500 г в сроке гестации >32 недель.² Возникают и иные трудности, которые обусловлены плохо выраженным рефлексом сосания и глотания и незрелостью пищеварительной системы преждевременно рожденных детей.

Особенности пищеварительной системы недоношенного ребенка³

Особенности на уровне ротовой полости:

• большие размеры языка;
• отсутствие жировых отложений в области щек (комочки Биша);
• низкий уровень фермента лизоцима в слюне;
• повышенное содержание амилазы в слюне.

Особенности на уровне пищевода:

• малая длина, но большой диаметр пищевода;
• отсутствие физиологических сужений в пищеводе;
• низкий тонус пищеводного сфинктера, который закрывает отверстие в желудок.

Особенности на уровне желудка:

• небольшой объем желудка (примерно 2 мл на каждый кг веса);
• низкое содержание соляной кислоты в желудке, которая до 32-й недели практически полностью отсутствует;
• присутствие плодового пепсина;
• низкая концентрация пепсиногена.

 Особенности на уровне кишечника:

• монотонность и низкая активность кишечной перистальтики;
• низкая активность фермента, переваривающего молочный сахар;
• низкая активность продукции антител;
• высокая активность ферментов, переваривающих белки.

 Особенности на уровне поджелудочной железы:

• сниженная продукция ферментов, переваривающих жиры;
• сниженная продукция ферментов, переваривающих углеводы.

 Особенности на уровне желчевыводящей системы:

• сниженная активность моторики желчевыводящих путей;
• низкая активность образования желчных кислот.

1. Романенко К.В., Аверин А.П., Киосов А.Ф., Гаева А.И., Богачев Н.Ю. Современные подходы к вскармливанию недоношенных детей и новорожденных с малой массой тела в постреанимационном периоде. Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 6, 2011,-с. 120-126.
2. Анастасиади Л.А., Суворова Н.А., Бойко Н.В. Клинический опыт использования обогатителя грудного молока в питании новорожденных. НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. №2, 2013, с. 49-52.
3. Руденко М.Г. Принципы вскармливания недоношенных. https://navigator.mosgorzdrav.ru/article/printsipy-vskarmlivaniya-nedonoshennykh/ (Дата обращения: 27.06.2025).

Ребенок, родившийся раньше срока, после окончания раннего неонатального периода без организации должной дополнительной нутритивной поддержки может начать испытывать дефицит белка, ряда минеральных веществ (кальция, фосфора, магния, меди, цинка и др.), энергодефицит. А при недостаточном питании (особенно белка в критические периоды развития) отмечается отставание в физическом развитии; недостаточный рост нейронов и дендритных соединений отражается на психомоторном развитии, что позже определит особенности поведенческих реакций и когнитивных навыков. То есть недостаточное обеспечение нутриентами сразу после рождения — причина катаболического состояния новорожденного, что не способствует нормальному развитию и росту.¹

Пищевые потребности доношенных и недоношенных детей различаются, и эти особенности следует учитывать при составлении рациона питания:²

• Белки. Недоношенные дети нуждаются в большем поступлении белковых веществ — 2,25—4 г/кг в сутки. Им необходимо догнать процессы роста и развития, которые не успели пройти на внутриутробном этапе. Но повышение содержания белка в рационе более 4 г/кг может привести к метаболическим нарушениям. Следует также учитывать белковый компонент — казеин заменяется на сывороточную белковую фракцию, оказывающую благоприятное влияние на пищеварительный тракт недоношенного ребенка.
• Жиры. Оптимальное потребление — 6—6,5 г/кг в сутки. Лучшие жиры для недоношенного ребенка те, которые содержатся в ГМ (триглицериды с определенной структурой и липаза, участвующая в расщеплении жиров). Дефицит полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) — линолевой и α-линоленовой — и аминокислоты таурина резко увеличивает риск развития ретинопатии (патологических изменений сосудов сетчатки глаза невоспалительного характера), особенно у недоношенных детей.
• Углеводы. В сутки в организм недоношенного малыша должно поступать от 10 до 14 г на кг веса углеводов. Более низкие значения в сравнении с доношенными объясняются сниженной активностью лактазы, расщепляющей молочные сахара.
• Минеральные вещества. В организме недоношенных детей практически полностью отсутствуют запасы кальция, фосфора и магния. Поэтому эти минералы добавляют в материнское молоко.
• Витамины. Потребности недоношенных детей в витаминах изучены недостаточно. Считается, что они выше, чем у доношенных детей, в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. После 34-й недели гестации потребности в витаминах приближаются к значениям, принятым для зрелых детей.

1. Рюмина И.И., Яковлева М.М. Особенности вскармливания недоношенных детей. РМЖ. 3, 2011, с. 146.
2. Руденко М.Г. Принципы вскармливания недоношенных. https://navigator.mosgorzdrav.ru/article/printsipy-vskarmlivaniya-nedonoshennykh/ (Дата обращения: 27.06.2025).

Тактика коррекции питания недоношенных детей зависит от гестационного возраста, соответствия массы тела при рождении гестационному возрасту, показателей физического развития при выписке и меняется с учетом темпов их дальнейшего роста.

Как правило, нутритивные программы комплексного питания недоношенных детей на госпитальном этапе предполагают введение раннего энтерального питания уже в первые дни после рождения — кормления проводятся часто и в малых количествах. Уменьшение объема парентерального питания на 50% происходит при достижении энтерального объема пищи в 50—100 мл/кг в сутки.¹

Переход на раннее энтеральное питание — важный этап комплексной нутритивной поддержки, служащий установлению адекватной моторики кишечника, профилактике атрофии его слизистой, стимуляции ферментативной и моторной функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), предотвращению некротизирующего энтероколита (НЭК) и подготовке ЖКТ к нормальному выполнению физиологических функций.²

Признаки непереносимости энтерального питания:

• повышение остаточного объема желудочного содержимого;
• окрашивание желудочного содержимого желчью или зеленью;
• обильное срыгивание, рвота;
• ослабление перистальтики при аускультации, вздутие живота;
• нерегулярное опорожнение кишечника;
• кровь в стуле, в желудочном содержимом.

Ускоренный («догоняющий») рост недоношенного ребенка наблюдается в первые недели или месяцы после выписки из стационара. Он определяет исключительную важность подбора оптимального питания — учитывающего индивидуальные особенности ребенка и направленного на предупреждение дефицита основных макро- и микронутриентов, который не способно покрыть ГМ и обеспечить оптимальные темпы развития/роста, близкие к внутриутробным, — прибавку массы тела 15 г/сутки.^{1, 3-4}

В связи с этим в последние десятилетия предметом активных исследований стали обогатители грудного молока (ОГМ), используемые для обеспечения незрелого организма недоношенного ребенка важными нутриентами (белками, углеводами, кальцием, фосфором) и в целях повышения энергетической обеспеченности его организма.⁵

Интенсифицировать первый этап нутритивной программы для недоношенных детей на госпитальном этапе, сократить парентеральный период кормления и нивелировать возможные осложнения, характерные для парентерального питания и искусственных смесей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, может использование материнского молока с обогатителями.^6-8

Принцип обогащения рациона недоношенных детей, младенцев с ОНМТ и ЭНМТ применим как в первые дни, так и на последующих этапах — в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей, после выписки из стационара.¹

1. Романенко К.В., Аверин А.П., Киосов А.Ф., Гаева А.И., Богачев Н.Ю. Современные подходы к вскармливанию недоношенных детей и новорожденных с малой массой тела в постреанимационном периоде. Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 6, 2011, с. 120—126.
2. Ziegler E.E. Tropic Feeds. In: Nutrition of the very low birth weight infants. E. Ziegler, A. Lucas, G. Moro (eds). Philadelphia: Lipincott William & Wilkins. 1999, 43, p. 233—244.
3. Modanlou H.D., Lim M.O., Hansen J.W. et al. Growth, biochemical status and mineral metabolism in very-low-birth-weight infants receiving fortified preterm human milk. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1986, 5 (5), p. 7622—7767.
4. Greer F.R., McCormick A. Improved bone mineralization and growth in premature infants fed fortified own mother,s milk. J. Pediatr. 1988, 112 (6), p. 961—969.
5. Moro G., Minoli I. Fortification of human milk. In: Nutrition of the very low birth weight infant. Ziegler E., Lucas A., Moro G. (eds.). Williams and Wilkins, Philadelphia, 1999, 43, 81—89.
6. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Скворцова В.А., Беляева И.А., Суржик А.В. Рациональное вскармливание недоношенных детей. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. Том 89, № 3, 2010.
7. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. М., 2019. 112 с.
8. Adamkin D.H., Radmacher P.G. Fortification of human milk in very low birth weight infants (VLBW].

У многих детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, и к выписке из стационара наблюдается ее дефицит, а у 1/3 — недостаточная длина тела. Так, у 95% детей с массой тела при рождении <1000 г низкие показатели физического развития сохраняются к 36—37 неделе постконцептуального (гестационный + постнатальный) возраста. Около 50% детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, отстают от своих сверстников в физическом развитии в течение двух и более лет.¹

Основные предпосылки формирования постнатального дефицита массы тела у недоношенных детей:¹

• отсутствие запаса макро- и микронутриентов;
• незрелость органов и систем, включая желудочно-кишечный тракт;
• высокая частота развития различных заболеваний.

Для оценки физического развития существуют диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры, шкала INTERGROWTH-21.

Центильные кривые параметров развития ребенка в зависимости от гестационного возраста²

При оценке адекватности питания кроме антропометрических показателей необходимо учитывать биохимические показатели сыворотки крови, характеризующие главным образом белковый обмен (общий белок, альбумин и мочевина), определять содержание фосфора, кальция, витамина D, щелочной фосфатазы, контролировать уровни гемоглобина, железа и ферритина.¹

Для обеспечения оптимального роста и удовлетворения потребностей недоношенных детей в основных питательных веществах в мировой практике используются обогатители грудного молока или усилители грудного молока или фортификаторы грудного молока. В России, США и во многих европейских странах использование ОГМ — стандарт нутритивной поддержки для детей с малой массой тела при рождении.^3-5

ОГМ привносит в рацион не только дополнительный белок высокого качества, но и минеральные вещества, витамины, потребность в которых также повышена. Многочисленные исследования продемонстрировали положительное влияние ОГМ на показатели метаболизма и параметры последующего развития недоношенных детей при рождении. Более того, они указывали на быстрое восстановление положительных балансов — азотистого, кальция и фосфора.^6-8

ОГМ — специальная добавка к женскому грудному молоку для повышения содержания в нем белков, жиров, углеводов, энергии, микроэлементов и витаминов. ОГМ можно использовать не только с материнским, но и с донорским грудным молоком.

1. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. НМИЦ здоровья детей Минздрава России. М., 2019. 112 с.
2. Fenton T.R. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. BMC pediatrics. 3, 13. doi: 10.1186/1471-2431-3-13.
3. Mangili G., Garzoli E. Feeding of preterm infants and fortification of breast milk. La Pediatria Medica e Chirurgica 2017 (Jun.), 39 (2), p. 158. doi: I0.4081/pmc.2017.158].
4. Киосов А.Ф. Использование обогатителей грудного молока у недоношенных детей. Уральский медицинский журнал. Т. 174, № 6, 2019, с. 58—64.
5. Энтеральное вскармливание недоношенных / Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А. Нароган М.В., Рюмина И.И. Клинические рекомендации. М.: Ассоциация неонатологов, 2015. 28 с.
6. Pollberger S., Raiha N., Juvonen P. et al. Individualized protein fortification of human milk for preterm infants: comparison of ultrafiltrated human milk, protein and bovine milk fortifier. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999, 29, p. 332—338.
7. Schanler R.J. Human milk fortification for premature infants. Am. J Clin. Nutr., 1996, 64, p. 249—250.
8. Aggett P.J., Agostoni C., Axelsson I. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006, 42 (5), p. 596—603.

Выпускаемые коммерческие обогатители грудного молока существенно различаются по макро- и микронутриентному составу, формам выпуска и эффективности. Их формулы продолжают совершенствоваться. ОГМ выпускаются в порошкообразной и жидкой формах.

По составу ОГМ может быть монокомпонентным — обогащение проводится только по одному из нутриентов. Если же обогащение проводится сразу по нескольким нутриентам, то такое обогащение считается многокомпонентным.¹

Наиболее частый источник для производства ОГМ — коровье молоко. Но ОГМ может изготовляться из молока других млекопитающих. Широко используются ОГМ, полученные из донорского грудного молока (это, как правило, жидкие ОГМ).

Как известно, содержание питательных веществ в ГМ в течение периода лактации меняется. Так концентрация белка в нем через две недели после родов составляет 1,8 г на 100 мл, через шесть недель после рождения — уже 1,4 г на 100 мл, а через 12 недель — снижается до 1,2 г/100 мл.²

Белки ГМ — компонент, важность которого сложно переоценить. Они не только имеют питательную ценность (метаболизируемые белки), но еще и выполняют иммунологическую (иммуноглобулины, лизоцим, лактоферрин), пищеварительную (ферменты), гормональную (различные факторы роста, гормоны) функции. Оптимальный качественно-количественный состав белка в питании ребенка влияет на заселение кишечника «здоровой» микрофлорой, на максимальное всасывание минералов (железа, кальция, цинка и др.). Он снижает вероятность развития ожирения, диабета. Недостаточное поступление белка после рождения усугубляет риск развития артериальной гипертензии в будущем, отрицательно сказывается на психомоторном и интеллектуальном развитии недоношенного ребенка. Поэтому важно повышенное содержание белка в рационах детей, родившихся раньше срока, на протяжении достаточно длительного периода, который определяется главным образом гестационным возрастом.

Таблица. Рекомендуемое количество белка в рационах питания недоношенных детей на искусственном вскармливании³

Обогащение ГМ по стандартным схемам основано на предположениях о постоянстве состава грудного молока. А, как показывают исследования, стандартное обогащение может быть как избыточным, так и недостаточным по макро- и микронутриентам. Так, при обогащении ГМ до уровня 130 ккал/кг может отсутствовать от 4 до 9 микроэлементов (биотин, холин, карнитин, таурин, молибден, йод, селен, хром). Недостаток микроэлементов после обогащения чаще отмечается при использовании ОГМ, полученного из грудного молока. А избыток веществ зачастую имеет место при использовании ОГМ, полученного из коровьего молока.⁴

Поэтому специалисты считают предпочтительным индивидуально подобранное обогащение ГМ. Оно обеспечивает более оптимальное потребление питательных веществ у недоношенных детей. В настоящее время предлагается две модели индивидуализации: регулируемое обогащение и целевое обогащение.²

Регулируемое обогащение основано на определении уровня азота мочевины крови, что позволяет дозировать оптимальное количество поступающего с ОГМ белка.

Целевое обогащение анализирует состав ГМ и обогащение по основным нутриентам проводится индивидуально до достижения целевого обеспечения. Спектр нутриентов молока может быть определен на анализаторах молока. Основные контролируемые параметры: уровень белка, жира, углеводов и энергетическая ценность. Оценку рекомендуется проводить не менее 1—2 раз в неделю.⁵

1. Coscia A., Bertino E., Tonetto P., Peila C., Cresi F., Arslanoglu S., Moro G.E. et al. Nutritional adequacy of a novel human milk fortifier from donkey milk in feeding preterm infants: study protocol o f a randomized controlled clinical trial. Nutr. J. 2018 (Jan.), 17 (1). doi: 10.1186/s 12937-017-0308-8.
2. Киосов А.Ф. Использование обогатителей грудного молока у недоношенных детей. Уральский медицинский журнал. Т. 174, № 6, 2019, с. 58—64.
3. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. НМИЦ здоровья детей Минздрава России. М., 2019. 112 с.
4. Koo W., Tice H. Human Milk Fortifiers Do Not Meet the Current Recommendation for Nutrients in Very Low Birth Weight Infants. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 2018 (May), 42 (4), p. 813—820. doi: 10.1177/0148607117713202.].
5. Rochow N., Landau-Crangle E., Fusch C. Challengesin breast milk fortification for preterm infants. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2015 (May), 18 (3), p. 276—284. doi: 10 109 7/MCO. 0000000000000167

Российские неонатологи рекомендуют использование ОГМ:¹

• у детей с массой тела при рождении менее 1800 г и гестационным возрастом менее 34 недель;
• у недоношенного ребенка в возрасте двух недель и старше с явлениями постнатальной гипотрофии (масса тела менее 10 перцентиля, недостаточная динамика прироста антропометрических показателей);
• у детей при достижении объема энтерального вскармливания 100—150 мл/кг ГМ в сутки;
• введение ОГМ постепенное, начиная с 1/4—1/2 от рекомендованной производителем дозы;
• при адекватной переносимости полная дозировка ОГМ вводится в течение 3—7 суток;
• используется ОГМ только со зрелым ГМ (начинает вырабатываться со 2-й недели лактации), добавление ОГМ в молозиво или переходное ГМ не рекомендуется;
• при использовании донорского ГМ (зрелого), применять ОГМ можно раньше, с 5—7 суток жизни;
• использование ОГМ не влияет на частоту и продолжительность ГВ у недоношенных детей;
• если ребенок прикладывается к груди, ОГМ можно давать непосредственно перед кормлением, разведя в нужном количестве сцеженного ГМ.

Не рекомендуется использование ОГМ:²

• не добавляется в детские молочные смеси;
• если ребенок получает молочные смеси в количестве более чем 50% от объема питания;
• при использовании ОГМ добавление других компонентов к ГМ не рекомендуется (исключение: дети с весом менее 1000 г и высокими потребностями в белке — до 4,5 г/кг);
• использование ОГМ может быть затруднено при гипогалактии у матери (из-за сложностей в соблюдении необходимых пропорций для разведения).

Правила обогащения грудного молока:^{3, 4}

• обогащение ГМ рекомендуется после достижения суточного объема энтерального питания не менее 100 мл/кг;
• в первый день добавляется 1/4—1/2 от дозы ОГМ, при хорошей переносимости рекомендуется обогащение по инструкции;
• обогащение проводят до выписки из стационара, в дальнейшем решение об обогащении принимается индивидуально с учетом нутритивного статуса ребенка;
• отмена ОГМ проводится постепенно — уменьшая кратность использования, до его полной отмены.

Чем менее зрелым родился ребенок, тем продолжительнее должен быть период обогащения.³

Более длительный прием ОГМ возможен при:³

• сохраняющемся отставании в физическом развитии;
• низком уровне лабораторных маркеров нутритивного статуса (общий белок, альбумин, мочевина, фосфор, кальций, гемоглобин, железо, ферритин);
• невозможности обеспечения рекомендуемого объема питания, в том числе в результате гастроэзофагеального рефлюкса.

После выписки из стационара ребенок может продолжать получать ОГМ. При удовлетворительных прибавках в массе тела возможно постепенное уменьшение количества ОГМ. Суточная доза ОГМ сначала сокращается в два раза, в дальнейшем — до 1/4 от первоначального количества под контролем антропометрических и биохимических показателей, при этом ОГМ можно давать в каждое кормление, но в меньшем количестве или через кормление.

Недоношенные дети с весом при рождении ≥1500 г могут получать ОГМ до достижения 40 недель постконцептуального возраста или массы тела 2500—3000 г; дети с весом при рождении менее <1500 г (ОНМТ и ЭНМТ) — до 52 недель. При необходимости обогащение может проводиться до 6—9 месяцев календарного возраста.⁵

P.S. При применении ОГМ следует обращать внимание на осмоляльность грудного молока, антибактериальные свойства обогащенного молока, возможную аллергию к белку коровьего молока, обогащенное донорское молоко.

1. Энтеральное вскармливание недоношенных / Грошева Е.В., Дегтярева А.В., Ионов О.В., Ленюшкина А.А. Нароган М.В., Рюмина И.И. Клинические рекомендации. М.: Ассоциация неонатологов, 2015. 28 с.
2. Aggett P.J., Agostoni C., Axelsson I. et al. ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006, 42 (5), p. 596—603.
3. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации: методические рекомендации. НМИЦ здоровья детей Минздрава России. М., 2019. 112 с.
4. Киосов А.Ф. Использование обогатителей грудного молока у недоношенных детей. Уральский медицинский журнал. Т. 174, № 6, 2019, с. 58—64.
5. Захарова Н.И., Малютина Л.В., Одинаева Н.Д., Петрова А.С. и др. Ведение недоношенных и детей группы риска в детской поликлинике. Практические рекомендации. М., 2022 г. https://nikid.ru/wp-content/uploads/Prakticheskie-rekomendacii-Vedenie-nedonoshennykh-i-deteĭ-gruppy-riska-v-detskoĭ-poliklinike.pdf (дата обращения: 27.06.2025).