Пищевая аллергия в педиатрической практике: диагностика и лечение

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Современные принципы ведения детей с пищевой аллергией // Педиатрическая фармакология. 18 (3), 2021, с. 245-263: doi: 10.15690/pf.v18i3.2286

Единого теста, устанавливающего наличие/отсутствие пищевой аллергии (ПА), не существует.

Дифференциальная диагностика основывается на комплексе анамнестических данных, результатах физикального, аллергологического обследований, а также при необходимости — на показателях лабораторных, инструментальных и других методов.¹

ДИАГНОСТИКА:^1-5

• Физикальное обследование– стандартный клинический осмотр с особым вниманием на рост и массу тела, оценку состояния кожных покровов, признаки атопии.
• Аллергологическое обследование:исследование уровня специфических антител класса IgE (sIgE) (исследование уровня антител к антигенам растительного, животного и химического происхождения в крови) и/или выполнение кожных проб (накожного исследования реакции на аллергены).

Выбор метода аллергологического обследования определяется доступностью и оснащенностью аллергологического кабинета и наличием/отсутствием противопоказаний к проведению кожного тестирования.

Элиминационная диета и диагностическое введение продукта – универсальный метод, позволяющий подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах ПА. Рекомендован пациентам с подозрением на пищевую аллергию для уточнения диагноза и выявления причинно-значимого аллергена.⁶

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Современные принципы ведения детей с пищевой аллергией // Педиатрическая фармакология. 18 (3), 2021, с. 245—263: doi: 10.15690/pf.v18i3.2286
2. Sicherer S.H., Wood R.A., Vickery B.P. et al. Impact of Allergic Reactions on Food-Specific IgE Concentrations and Skin Test Results. J. Allergy Clin. Immunol Pract. 2016, 4 (2), p. 239—245: doi: 10.1016/j.jaip.2015.11.015
3. Sato S., Yanagida N., Ebisawa M. How to diagnose food allergy. Curr. Opin Allergy Clin. Immunol. 2018, 18 (3), p. 214—221: doi: 10.1097/ACI.0000000000000441
4. Soa I.F., Binkley K., Kabali C. Diagnostic accuracy of skinprick testing for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. Allergy Asthma Clin. Immunol. 2016, 12, p. 20: doi: 10.1186/s13223-016-0126-0 44
5. Liu Y., Peng J., Zhou Y., Cui Y. Comparison of atopy patch testing to skin prick testing for diagnosing mite-induced atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Allergy. 2017, 7 p. 41: doi: 10.1186/s13601-017-0178-3
6. Rajani P.S., Martin H., Groetch M., Järvinen K.M. Presentation and Management of Food Allergy in Breastfed Infants and Risks of Maternal Elimination Diets. J. Allergy Clin. Immunol Pract. 2020, 8 (1), p. 52—67: doi: 10.1016/j.jaip.2019.11.007 47
7.https://www.rlsnet.ru/storage/uploads/mkbs/14/6402/Алгоритм%20диагностики%20и%20ведения%20пациентов%20с%20пищевой%20аллергией_1.png

При наличии необходимости к участию в лечебно-диагностическом процессе для консультаций привлекаются другие специалисты:¹

• врач-аллерголог-иммунолог – для установления диагноза, при проведении обследования и дифференциальной диагностики, для подбора терапии и контроля лечения;
• врач-диетолог – для подбора и коррекции рациона;
• врач-гастроэнтеролог – при резистентной гастроинтестинальной симптоматике для подбора и коррекции терапии;
• врач-дерматовенеролог – при персистирующих проявлениях атопического дерматита для подбора и коррекции терапии;
• врач-генетик – для дифференциальной диагностики пациентам, торпидным к стандартной терапии пищевой аллергии, и/или в сомнительных случаях, и/или в случае предположений о генетической природе заболевания.

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Современные принципы ведения детей с пищевой аллергией // Педиатрическая фармакология. 18 (3), 2021, с. 245—263: doi: 10.15690/pf.v18i3.2286
2. Wieser H., Koehler P., Scherf K.A. The Two Faces of Wheat. Front Nutr. 2020, 7, 517313: doi: 10.3389/fnut.2020.517313

Консервативное лечение. При легких проявлениях пищевой аллергии (ПА) и ограниченного количества причинно-значимых белков в качестве монотерапии рассматривается применение элиминационной диеты. Ее продолжительность и формирование толерантности индивидуальны, но не менее 6 месяцев при легких реакциях и 12—18 месяцев – при тяжелых.^1-3

При ПА у детей, находящихся на естественном вскармливании. При аллергии на белок коровьего молока (БКМ) из питания матери полностью исключаются все продукты, содержащие БКМ. А также продукты, обладающие высокой сенсибилизирующей активностью, гистаминолибераторы; продукты с высоким содержанием экстрактивных веществ, биогенных аминов и пуриновых оснований, а также содержащие искусственные пищевые добавки и вещества, раздражающие ЖКТ.⁴

Для сохранения лактации матери должен быть составлен полноценный рацион и назначены препараты кальция. Чтобы скорректировать белковую часть рациона и витаминно-минеральную обеспеченность матери, могут быть назначены лечебные смеси на основе аминокислот. После купирования острых симптомов аллергии у ребенка питание матери может постепенно расширяться под контролем переносимости.⁴

Детям на грудном вскармливании с тяжелыми проявлениями ПА в исключительных случаях временно (от нескольких дней до 2 недель) грудное молоко заменяется лечебной (аминокислотной) смесью.⁴

Детям в возрасте старше 1 года в качестве основы используется неспецифическая гипоаллергенная диета – из рациона исключаются продукты, обладающие повышенной сенсибилизирующей активностью, включая выявленные причинно-значимые аллергены; содержащие искусственные пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы); блюда со свойствами неспецифических раздражителей ЖКТ. Также предусматривается и щадящая кулинарная обработка. При достижении ремиссии рацион постепенно расширяется.⁴

В сложных случаях для коррекции рациона могут быть использованы специализированные продукты для детей старше года — смеси на основе гидролизата молочного белка или аминокислотные смеси, которые также позволяют частично компенсировать микронутриентный состав рациона.^4,5     

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма больным, страдающим ПА, практически не отличаются от таковых у здоровых детей – не ранее 4 и не позже 6 месяцев.^1,4 

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Современные принципы ведения детей с пищевой аллергией // Педиатрическая фармакология. 18 (3), 2021, с. 245—263: doi: 10.15690/pf.v18i3.2286
2. Rajani P.S., Martin H., Groetch M., Järvinen K.M. Presentation and Management of Food Allergy in Breastfed Infants and Risks of Maternal Elimination Diets. J. Allergy Clin. Immunol Pract. 2020, 8 (1), p. 52—67: doi: 10.1016/j.jaip.2019.11.007
3. Molina-Infante J., Arias Á., Alcedo J. et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis: The 2–4–6 study. J. Allergy Clin. Immunol. 2018, 141 (4), p. 1365—1372: doi: 10.1016/j.jaci.2017.08.038
4. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории к практике. М. Союз педиатров России. 2010–2011. 668 с.
5. Muraro A., Werfel T., Hoffmann-Sommergruber K. et al. EAACI food allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy. Allergy. 2014, 69 (8), p. 1008—1025: doi: 10.1111/all.12429 3    

Для нормального роста детям требуется сбалансированное питание, содержащее достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ. А при пищевой аллергии (ПА) у ребенка основное лечение заключается в строгом соблюдении элиминационной диеты, с исключением из рациона причинно-значимых продуктов. А такая диетотерапия не может не приводить к развитию нутритивной недостаточности и дефицитных состояний различной степени тяжести.¹

Так, в исследовании было показано, что дети с ПА, не получавшие на фоне элиминационной диеты специализированное лечебное питание или витаминно-минеральные добавки, имели высокий риск развития дефицита микронутриентов – витамина D, кальция, цинка и селена. Анализ нутритивного и микроэлементного статуса у наблюдаемых детей (n = 54) ≤ 2 лет выявил, что у 74,4% детей, не получающих лечебное питание, наблюдался дефицит микронутриентов, в то время как среди детей, получавших лечебное питание, дефицитные состояния были выявлены лишь у 17%.²

В других исследованиях выявлена недостаточность энергетической ценности рациона: дефицит массы тела различной степени тяжести наблюдался в 45,4% случаев.³ Кроме жалоб на симптомы со стороны пищеварительного тракта (боли в животе, запор, неоформленный стул, слизь, кровь в стуле) у детей на элиминационной диете отмечались симптомы поражения кожи (атопический дерматит, ксероз). ^4,5

ЛАБОРАТОРНО ВЫЯВЛЕНЫ: ^4,5

• анемия 1/2 степени – у 10,2%;
• снижение уровня сывороточного железа – у 17,6%;
• снижение общего белка ниже референтных значений – у 7,9%;
• гипохолестеринемия – у 19,9%;
• снижение ионизи₃рованного кальция – у 22,7%;
• дефицит витамина D – в 47,8% случаев.

1. Филатова Т.А., Ипатова М.Г., Мухина Ю.Г., Таран Н.Н., Антонова Е.А. Пищевая аллергия у детей: клинические проявления, правильная диетотерапия, клинические случаи // Аллергология и иммунология в педиатрии. 55 (4), 2018, с.18—24: https://doi.org/10.24411/2500-1175-2018-00018
2. Meyer R., de Koker C., Dziubak R. et al. A practical approach to vitamin and mineral supplementation in food allergic children. Clinical and Translational Allergy. 2015, № 5, p. 11.
3. Титова О.Н., Таран Н.Н., Строкова Т.В. и др. Нутритивный статус детей с пищевой аллергией // Российский вестник перинатологии и педиатрии. Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии. Том 61, № 4, 2016, с. 156.
4. Протокол ведения детей с аллергией к белкам коровьего молока / Под ред. А.А. Баранова, Л.С. Намазовой-Барановой, С.Г. Макаровой. М.: ПедиатрЪ, 2016. 48 с.
5. Ипатова М.Г., Филатова Т.А., Антонова Е.А. и др. Нутритивная недостаточность и принципы ее коррекции у детей с пищевой аллергией. Разбор клинических случаев. Эффективная фармакотерапия // Педиатрия. № 1 (14), 2018, с. 32—38.

Для купирования нежизнеугрожающих проявлений пищевой аллергии (ПА) возможно применение антигистаминных препаратов системного действия II поколения.^1-3 Антигистаминные препараты системного действия I поколения рутинно применять для лечения ПА не рекомендуется из-за наличия выраженных седативного и антихолинергического побочных эффектов.^4-6 Среди нежелательных явлений – нарушения когнитивных функций (концентрация внимания, память, др.).

В профилактических целях длительный прием антигистаминных препаратов не рекомендован.^7-8

При отсутствии зарегистрированных к применению антигистаминных препаратов II поколения  детям в возрасте до 6 месяцев кратким курсом может быть назначен диметинден (режим дозирования пациентам от 1 месяца до 1 года: по 3—10 капель на прием 3 раза в сутки). При тяжелых и жизнеугрожающих проявлениях ПА (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купирование введением эпинефрина.^1,9,10

Наружную терапию при атопическом дерматите (АтД), связанном с ПА, для купирования воспаления и зуда, а также восстановления водно-липидного слоя и барьерной функции кожи показано проводить дифференцированно с учетом патологических изменений кожи.¹¹

Специфическая иммунотерапия в рутинной практике не рекомендуется – отсутствуют стандартизованные схемы, препараты с доказанной эффективностью. Исключение – пациенты с подтвержденной аллергией к респираторным аллергенам, с сопутствующими респираторными симптомами.^1,12,13

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Хаитов Р.М. и др. Современные принципы ведения детей с пищевой аллергией // Педиатрическая фармакология. 18 (3), 2021, с. 245—263: doi: 10.15690/pf.v18i3.2286
2. Verdu E., Blanc-Brisset I., Meyer G. et al. Second-generation antihistamines: a study of poisoning in children. Clin Toxicol (Phila). 2020, 58 (4), p. 275—283: doi: 10.1080/15563650.2019.1634812
3. Fitzsimons R., van der Poel L.A., Thornhill W. et al. Antihistamine use in children. Arch. Dis. Child Educ Pract Ed. 2015, 100 (3), p. 122–131: doi: 10.1136/archdischild-2013-304446
4. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part II. J. Eur. Acad. Dermatol Venereol. 2018, 32 (6), p. 850—878: doi: 10.1111/jdv.1488.8]
5. Verdu E, Blanc-Brisset I., Meyer G. et al. Second-generation antihistamines: a study of poisoning in children. Clin Toxicol (Phila). 2020, 58 (4), p. 275—283: doi: 10.1080/15563650.2019.1634812
6. Fitzsimons R., van der Poel L.A., Thornhill W. et al. Antihistamine use in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015, 100 (3), p. 122—131: doi: 10.1136/archdischild-2013-304446
7. Kobernick A.K., Burks A.W. Active treatment for food allergy. Allergol Int. 2016, 65 (4), p. 388—395: doi: 10.1016/j.alit.2016.08.002
8. Patriarca G., Schiavino D., Pecora V. et al. Food allergy and food intolerance: diagnosis and treatment. Intern Emerg Med. 2009, 4 (1), p. 11—24: doi: 10.1007/s11739-008-0183-6
9. Clausen S.S., Stahlman S.L. Food-allergy anaphylaxis and epinephrine autoinjector prescriptionfills, active component service members, US. Armed Forces, 2007–2016. MSMR. 2018, 25 (7), p. 23—29.
10. Sarinho E., Lins MDGM. Severe forms of food allergy. J. Pediatr (Rio J). 2017, 93 (1), p. 53—59: doi: 10.1016/j.jped.2017.06.021
11. Wollenberg A., Barbarot S., Bieber T. et al. Consensus-based European guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) in adults and children: part I. J. Eur. Acad. Dermatol Venereol. 2018, 32 (5), p. 657—682: doi: 10.1111/jdv.14891
12. Lee T.H., Chan J.K.C., Lau P.C. et al. Peanut allergy and oral immunotherapy. Hong Kong Med. J. 2019, 25 (3), p. 228—234: doi: 10.12809/hkmj187743
13. Nurmatov U., Dhami S., Arasi S. et al. Allergen immunotherapy for IgE-mediated food allergy: a systematic review and meta-analysis. Allergy. 2017, 72 (8), p. 1133—1147: doi: 10.1111/all.13124 81