Рассмотрены методы коррекции аномалий рефракции

Аномалия рефракции (аметропия) возникает, когда лучи света, попадающие в неаккомодирующий глаз, не фокусируются на сетчатке, вызывая размытое изображение.

Миопия — распространенная аномалия рефракции, при которой лучи света от изображения фокусируются на точке впереди сетчатки.

Гиперметропия — также распространенная аномалия, при которой свет фокусируется за сетчаткой.

Астигматизм и другие формы оптических аберраций возникают, когда падающие световые лучи не сходятся в одной фокусной точке:

• роговичный (или кератометрический) астигматизм:

          o правильный роговичный астигматизм – преломляющая способность последовательно переходит от одного меридиана к другому, и каждый меридиан имеет одинаковую кривизну;

          o неправильный роговичный астигматизм – величина и ось астигматизма, различаются в разных точках роговицы, что может быть клинически значимым при таких состояниях, как кератоконус и другие эктазии роговицы, дистрофия базальной мембраны эпителия роговицы и стромы, рубцевание роговицы и после операций на роговице.

• хрусталиковый (лентикулярный) астигматизм – результат неравномерной кривизны хрусталика, наклона хрусталика и различных показателей преломления внутри хрусталика;
• ретинальный астигматизм.

В большинстве случаев астигматизм имеет роговичное происхождение.

В документе Американской академии офтальмологии1 аномалии рефракции от низкой до умеренной определяются как сферические эквиваленты менее 6,00 диоптрий (D) при миопии, менее 3,00 D при дальнозоркости и менее 3,00 D при правильном астигматизме.

Высокие аномалии рефракции определяются как 6,00 D или более при миопии, 3,00 D или более при дальнозоркости и 3,00 D или более при правильном астигматизме.

Естественная пресбиопия — состояние, которое развивается с возрастом и приводит к недостаточной аккомодации для работы вблизи у пациента с полностью исправленной аномалией рефракции вдаль. Хотя пресбиопия на самом деле не является аномалией рефракции, американскими экспертами она рассматривается в данном документе, поскольку ее коррекция имеет сходство с коррекцией аномалий рефракции.

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.)

Более чем у половины жителей США старше 40 лет диагностируется аметропия, требующая коррекции. Около 93 млн американцев в возрасте 12 лет и старше используют очки для коррекции аномалий рефракции.¹ Около 41 млн человек в США использовали контактные линзы в 2014 году.² Еще более 8,5 млн человек перенесли лазерную коррекцию зрения с 1995 года.³ А также выполнено более 13 млн процедур лазерного кератомилеза in situ (LASIK).⁴

Близорукость. Обычно появляется в возрасте от 6 до 12 лет, средняя скорость прогрессирования у детей европеоидной расы составляет примерно 0,50 D в год (у этнических китайцев – выше).⁵ Распространенность миопии (0,75 D и более) в США эксперты оценивают в 9% среди детей в возрасте от 5 до 17 лет;⁶ среди лиц в возрасте 20 лет и старше – 36%;⁷ старше 40 лет – 31%.^8,9

В развитии миопии, как предполагают эксперты, играют роль как наследственные факторы, так и факторы окружающей среды. Показано, что низкая масса тела при рождении может негативно влиять на аномалии рефракции.¹⁰ Обнаружена связь между риском развития миопии и недостаточным количеством времени пребывания на открытом воздухе.¹¹ Кроме того установлено, что в летние месяцы прогрессирование миопии медленнее, чем в другие сезоны.¹²

Гиперметропия. Распространенность дальнозоркости в США составляла 10% и увеличивалась с возрастом.¹³

Астигматизм. Астигматизм в 1,00 D и более диагностирован у 28% населения США  в возрасте от 5 до 17 лет. ⁶

У пациентов с высокой миопией повышен риск истончения сетчатки и хориоидеи, периферической дегенерации сетчатки, отслойки сетчатки, катаракты, глаукомы, и миопической хориоидальной неоваскуляризации.^14-17 Гиперметропия связана с прогрессирующей ретинопатией у пациентов с диабетом I типа.¹⁸

1. Vitale S., Cotch M.F., Sperduto R., Ellwein L. Costs of refractive correction of distance vision impairment in the United States, 1999-2002. Ophthalmology. 2006, 113, p. 2163-2170.
2. Cope J.R., Collier S.A., Rao M.M., et al. Contact lens wearer demographics and risk behaviors for contact lens-related eye infections – United States, 2014. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 2015, 64, p. 865-870.
3. 2010 Global Refractive Market Report. Market Scope 2010.
4. Corcoran K.J. Macroeconomic landscape of refractive surgery in the United States. Curr Opin Ophthalmol. 2015, 26, p. 249-254.
5. Hyman L., Gwiazda J., Hussein M. et al. Relationship of age, sex, and ethnicity with myopia progression and axial elongation in the correction of myopia evaluation trial. Arch Ophthalmol. 2005, 123, p. 977-987.
6. Kleinstein R.N., Jones L.A., Hullett S. et al. Refractive error and ethnicity in children. Arch Ophthalmol. 2003, 121, p. 1141-1147.
7. Vitale S., Ellwein L., Cotch M.F. et al. Prevalence of refractive error in the United States, 1999-2004. Arch Ophthalmol. 2008, 126, p. 1111-1119.
8. Kempen J.H., Mitchell P., Lee K.E. et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol. 2004,122, p. 495-505.
9. Shufelt C., Fraser-Bell S., Ying-Lai M. et al. Refractive error, ocular biometry, and lens opalescence in an adult population: The Los Angeles Latino Eye Study. Invest Ophthalmol. Vis Sci. 2005, 46, p. 4450-4460.
10. Plotnikov D., Williams C., Guggenheim J.A. A0го ssociation between birth weight and refractive error in adulthood: A mendelian randomisation study. Br. J. Ophthalmol. 2020, 104, p. 214-219.
11. Yang Y.C., Hsu N.W., Wang C.Y. et al. Prevalence trend of myopia after promoting eye care in preschoolers: A serial survey in Taiwan before and during the coronavirus disease 2019 pandemic. Ophthalmology. 2021.
12. Donovan L., Sankaridurg P., Ho A. et al. Myopia progression in chinese children is slower in summer than in winter. Optom. Vis. Sci. 2012, 89, p. 1196-1202.
13. Kempen J.H., Mitchell P., Lee K.E. et al. The prevalence of refractive errors among adults in the United States, Western Europe, and Australia. Arch Ophthalmol. 2004, 122, p. 495-505.
14. Eye Disease Case-Control Study Group. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol. 1993, 137, p. 749-757.
15. Lim R., Mitchell P., Cumming R.G. Refractive associations with cataract: The Blue Mountains Eye Study. Invest Ophthalmol Vis. Sci. 1999, 40, p. 3021-3026
16. Chen H., Wen F., Li H. et al. The types and severity of high myopic maculopathy in Chinese patients. Ophthalmic Physiol. Opt. 2012, 32, p. 60-67.
17. Cheung C.M.G., Arnold J.J., Holz F.G. et al. Myopic choroidal neovascularization: Review, guidance, and consensus statement on management. Ophthalmology. 2017, 124, p. 1690-1711.
18. Hainsworth D.P., Gao X., Bebu I. et al. Refractive error and retinopathy outcomes in type 1 diabetes: The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Ophthalmology. 2021, 128, p. 554-560.

По данным AAO, методы оценки аномалий рефракции у детей различаются по технике и диагностическим возможностям в зависимости от их возраста и уровня развития. У взрослых пациентов в ходе обследования проводят рефрактометрию, коррекции выявленных отклонений. Обследование может проводиться в рамках комплексного профилактического осмотра.¹

Измерение остроты зрения. Оценку остроты зрения обычно проводят в слабо освещенной комнате, расстояние от пациента до таблицы с высококонтрастными символами 6 м. Измерения проводят отдельно для каждого глаза с текущей коррекцией.

Острота зрения вблизи обычно измеряется, когда пациент смотрит на хорошо освещенную карточку для чтения с высококонтрастными символами, расположенную на расстоянии 36 см от глаз.²

Рефракция. Каждый глаз оценивается независимо. Рефрактометрия может быть выполнена с помощью ретиноскопии, авторефрактометра. У некоторых пациентов предпочтение отдается субъективной оценке рефракции с использованием фороптера или пробного набора линз.

Определять вертексное расстояние (с помощью вертексометра) и точную ось астигматизма особенно важно у пациентов с нарушениями рефракции высокой степени.

Рефракцию вдаль проводят при расслабленной аккомодации. Это достигается с помощью явной (нециклоплегической) рефракции с затуманиванием или другими методами. В ряде случаев может быть полезна циклоплегическая рефракция.³ Прежде всего она показана детям и подросткам, а также взрослым, у которых не удается расслабить аккомодацию, и пациентам, симптомы которых не соответствуют явным (нециклоплегическим) аномалиям рефракции.² Перед циклоплегией пациентам с выраженной гиперметропией, пресбиопией или жалобами на зрение вблизи необходимо проводить измерение остроты зрения на каждом глазу.

У взрослых при циклоплегической рефракции обычно используются:⁴

•       тропикамид – обеспечивает более быстрое начало действия и более короткую продолжительность эффекта;
•       циклопентолат – обеспечивает большую циклоплегию, что может обеспечить более точную рефракцию и более продолжительный эффект.

У взрослых существенная разница между манифестной и циклоплегической рефракцией может потребовать постциклоплегической рефракции, которую проводят на следующий день после восстановления полной аккомодации.

Рекомендованная величина для коррекции остроты зрения 20/25 или лучше, однако достижение такого уровня у пациентов с серьезными нарушениями рефракции не всегда возможно. Потенциальная причина – рефракционная амблиопия. Причинами внезапно развившегося изменения рефракции может быть дебют системного или местного заболевании, или побочное действие лекарственных средств.²

Эксперты также обращают внимание на то, что отличная острота зрения не исключает серьезного заболевания глаз; поэтому все взрослые пациенты должны регулярно проходить комплексное обследование у офтальмолога.^1,3

Рекомендуемая частота комплексного офтальмологического обследования взрослых бессимптомных пациентов, не имеющих факторов риска заболевания глаз:¹

•       каждые 5—10 лет для пациентов до 40 лет;
•       каждые 2—4 года для пациентов от 40 до 54 лет;
•       каждые 1—3 года для пациентов в возрасте от 55 до 64 лет;
•       каждые 1—2 года для пациентов в возрасте 65 лет и старше.

Пациенты, использующие контактные линзы, должны проходить обследование каждые 1—2 года для профилактики возможных осложений.²

1. Chuck R.S., Dunn S.P., Flaxel C.J. et al. Comprehensive Adult Medical Eye Evaluation Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020, 128, p. 1—29.
2. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.)
3. Hutchinson A.K., Morse C.L., Hercinovic A. et al. Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022.
4. Hofmeister E.M., Kaupp S.E., Schallhorn S.C. Comparison of tropicamide and cyclopentolate for cycloplegic refractions in myopic adult refractive surgery patients. J. Cataract Refract Surg. 2005, 31, p. 694—700.

Клинические цели:¹

• Определение зрительных потребностей пациента
• Идентификация аномалии рефракции
• Обсуждение с пациентом характера аномалии рефракции, возможных способов ее коррекции, рисков и преимуществ каждого подхода
• Профилактика миопии у детей младшего возраста: рассмотрение возможности назначения низких доз атропина и увеличения времени пребывания ребенка на открытом воздухе
• Контроль миопии у детей школьного возраста: применение антимускариновых препаратов, мультифокальных очков, контактных и ортокератологических линз
•  Информирование пациентов, особенно с высокими аномалиями рефракции, о возможно повышенной частоте сопутствующих патологических состояний
• Коррекция аномалий рефракции с помощью очков, контактных линз или хирургического вмешательства по желанию лечащего врача, пациента и по усмотрению врача
• Обращение внимания на безопасность контактных линз у пациентов из группы риска или тех, у кого в анамнезе были осложнения, связанные с ношением контактных линз, в том числе устранение длительного ношения (ночного); рекомендации перехода от линз плановой замены на однодневные и/или перехода к системам перекисной дезинфекции
•  Обеспечение пациенту последующего наблюдения и лечения любых побочных эффектов или осложнений, связанных с предложенными коррекциями нарушений рефракции
• Отслеживание новинок фармацевтического рынка в сегменте местных препаратов для лечения пресбиопии

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.)

Основные задачи при лечении аномалий рефракции – улучшение остроты зрения пациента, бинокулярного зрения, контроль косоглазия (аккомодативную эзотропию), повышение зрительной функции и зрительного комфорта и др.

Пациентам с умеренными и высокими аномалиями рефракции обычно требуется коррекция для достижения не только удовлетворительного зрения, но и предотращения снижения работоспособности трудоспособного населения.^1,2

У взрослых пациентов нескорректированные аномалии рефракции не приводят к амблиопии. У детей нескорректированный периферический гиперметропический дефокус может привести к ухудшению аксиальной миопии.³

Сегодня в мире 10 млн человек имеют нарушения зрения в результате миопической дегенерации желтого пятна, и у 3,3 млн из них наблюдается слепота.⁴ Если не будут приняты новые стратегии по эффективному контролю миопии, к 2050 году их число вырастет до 55,7 млн и 18,5 млн соответственно.⁴

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.)
2. Sankaridurg P., Tahhan N., Kandel H. et al. IMI impact of myopia. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2021, 62, p. 2.
3. Zhang H.Y., Lam C.S.Y., Tang W.C. et al. Defocus incorporated multiple segments spectacle lenses changed the relative peripheral refraction: A 2-year randomized clinical trial. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2020, 61, p. 53.
4. Dirani M., Chamberlain M., Shekar S.N. et al. Heritability of refractive error and ocular biometrics: The Genes in Myopia (GEM) twin study. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2006, 47, p. 4756—4761.

Необходимость коррекции аномалий рефракции зависит от симптомов пациента и зрительных потребностей. Пациентам с низкими или монокулярными аномалиями рефракции коррекция может не потребоваться.

Варианты коррекции включают очковую, контактную (мягкие, жесткие газопроницаемые, бифокальные или мультифокальные контактные линзы) и хирургическое вмешательство.¹

Различные профессиональные требования, а также личные предпочтения влияют на конкретный выбор каждого отдельного пациента.

Очковая коррекция. Подбор подходящих очков — одна из самых простых и экономически эффективных стратегий коррекции зрения и должна быть проведена на первом этапе, до подбора контактных линз или рефракционной хирургией.²

Оптимальная очковая коррекция более высоких рефракционных нарушений требует точности при подборе, особенно в отношении положения оптического центра каждой линзы относительно зрачка. Линзы с высоким индексом утончения подходят для коррекции высоких аномалий рефракции, эстетичны и комфортны при ношении.1

При дальнозоркости, сопровождаемой эзотропией, могут потребоваться очки для контроля косоглазия или улучшения бинокулярного зрения.³

Нерефракционное, но важное показание для очков — защита глаз от случайного повреждения. Защитные очки или средства защиты глаз рекомендованы тем, кто занимается определенными видами спорта и опасными видами деятельности.⁴ Если защита глаз является первостепенной задачей, предпочтительным материалом является ударопрочный поликарбонатный пластик.⁵

Контактная коррекция. Контактная линза (КЛ) способна скорректировать широкий спектр аномалий рефракции. В этом случае она выступает в качестве исходной преломляющей поверхности глаза. В 2013 году во всем мире около 140 млн человек использовали КЛ.⁶ Самые распространенные —  мягкие гидрогелевые КЛ, силикон-гидрогелевые КЛ с большей кислородопроницаемостью или жесткие газопроницаемые КЛ (10,8% всех линз во всем мире1). КЛ из полиметилметакрилата (ПММА) в настоящее время используются редко, поскольку этот материал не пропускает кислород.

Показания к ношению КЛ. В первую очередь это улучшение полей зрения, качества зрения, особенно у пациентов с высокими аномалиями рефракции, анизометропией или неправильной поверхностью или формой роговицы.

Относительные противопоказания к ношению КЛ. Использование КЛ нецелесообразно при наличии значительных аномалий век, слезной пленки или поверхности глаза и следующих заболеваний:

•       сухой кератоконъюнктивит
•       блефароконъюнктивит
•       розацея
•       рубцевание конъюнктивы
•       дистрофия роговицы
•       нейротрофический кератит
•       другие аномалии роговицы

Другие относительные противопоказания:

•       использование местных кортикостероидов
•       воспаление переднего отрезка
•       наличие фильтрационной подушки
•       плохая личная гигиена (грязные руки, ногти)
•       условия окружающей среды или рабочие условия (пыль, летучие химические вещества)
•       осложнения со стороны роговицы, связанные с ношением КЛ, в анамнезе
•       неспособность понять связанные с КЛ риски и обязанности

Осложнения после ношения КЛ. Наиболее серьезный риск при ношении КЛ – развитие микробного кератита, который может привести к потере зрения даже при правильном лечении.⁷

Другие осложнения после ношения КЛ:⁸

•   реакции гиперчувствительности (гигантский папиллярный конъюнктивит);
•   заболевания роговицы:

           o   поверхностный кератит

           o   рецидивирующие эрозии

           o   узелки Зальцмана

           o   субэпителиальный фиброз

           o   субэпителиальное помутнение и дефицит лимбальных стволовых клеток

           o   неоваскуляризация

           o   стерильные инфильтраты

Также нередко возникает субклинический отек стромы, сообщалось и об истончении эпителия и стромы роговицы.⁹

Решающим фактором риска развития микробного кератита является режим ношения КЛ (ночное или ежедневное), а не тип контактных линз (одноразовые или многоразовые).10 Несмотря на повышенный риск микробного кератита, ассоциированного с ночным ношением, существуют КЛ, одобренные FDA для длительного (в том числе ночного) использования.

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.)
2. McCarty C.A. Uncorrected refractive error. Br. J. Ophthalmol. 2006, 90, p. 521—522.
3. Sprunger D.T., Lambert S.R., Hercinovic A. et al. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022.
4. American Academy of Pediatrics and American Academy of Ophthalmology. Joint policy statement. Protective eyewear for young athletes. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013. https://www.aao.org/clinical-statement/protective-eyewear-young-athletes. Accessed August 25, 2022. (Дата обращения: 20.06.2024.)
5. Vinger P.F., Parver L., Alfaro D.V. et al. Shatter resistance of spectacle lenses. JAMA. 1997, 277, p. 142—144.
6. Nichols J.J., Willcox M.D., Bron A.J. et al. Members of the TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort. The TFOS international workshop on contact lens discomfort: Executive summary. Invest. Ophthalmol.Vis. Sci. 2013, 54, TFOS7-TFOS13.
7. Collier S.A., Gronostaj M.P., MacGurn A.K. et al. Estimated burden of keratitis--United States, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2014, 63, p. 1027—1030.
8. Kim B.Y., Riaz K.M., Bakhtiari P. et al. Medically reversible limbal stem cell disease: Clinical features and management strategies. Ophthalmology. 2014, 121, p. 2053—2058.
9. MacRae S.M., Matsuda M., Phillips D.S. The long-term effects of polymethylmethacrylate contact lens wear on the corneal endothelium. Ophthalmology. 1994, 101, p. 365—370.
10. Cohen E.J., Fulton J.C., Hoffman C.J. et al. Trends in contact lens-associated corneal ulcers. Cornea. 1996, 15, p. 566-570.

Ортокератология. При лечении близорукости легкой и средней степени с роговичным астигматизмом менее 1,50 D могут быть рекомендованы жесткие газопроницаемые КЛ в качестве нехирургического и обратимого метода коррекции аномалий рефракции. Этот метод изменения формы роговицы известен как ортокератология.¹

КЛ необходимо использовать каждые одну-две ночи, чтобы сохранить эффект. FDA эта техника разрешена для временного уменьшения миопии до 6,00 D (в глазах с астигматизмом до 1,75 D). Средняя нескорректированная острота зрения (UCVA) колеблется от 20/19 до 20/24 с ошибкой рефракции от +0,27 до –0,41 D после 1—6 месяцев ношения КЛ обратной геометрии.²

Как и при любом способе ношения КЛ, ортокератология связана с повышенным риском микробного кератита.³

Атропин (антимускариновые средства). Использование глазных капель атропина уже давно предлагается в качестве предотвращения прогрессирования близорукости. Атропин блокирует аккомодацию и уменьшает возможное влияние чрезмерного напряжения аккомодации на прогрессирование.⁴

Были изучены различные концентрации атропина. Глазные капли 0,01% атропина более эффективны в замедлении прогрессирования близорукости с меньшим количеством побочных эффектов со стороны зрения по сравнению с глазными каплями 0,1% или 0,5% атропина в течение 5-летнего периода.⁵

Потенциальные риски длительного применения атропина неясны и включают риск световой токсичности для глазных структур, возможность местных аллергических и системных реакций и снижение амплитуды аккомодации после прекращения приема атропина.

Гимнастика. Зрительная тренировка, предназначенная для уменьшения миопии, включает в себя такие упражнения, как изменение фокуса вблизи и вдали. Клиническая эффективность этого метода не подтверждена.⁶

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.).
2. Ozyol P., Ucakhan-Gunduz O., Ozyol E., Kanpolat A. Overnight orthokeratology with two brands of reversegeometry contact lenses. Cont. Lens Anterior Eye. 2013, 36, p. 106—112.
3. Kam K.W., Yung W., Li G.K.H. et al. Infectious keratitis and orthokeratology lens use: A systematic review. Infection. 2017.
4. Tigges M., Iuvone P.M., Fernandes A. et al. Effects of muscarinic cholinergic receptor antagonists on postnatal eye growth of rhesus monkeys. Optom. Vis. Sci. 1999, 76, p. 397—407.
5. Chia A., Lu Q.S., Tan D. Five-year clinical trial on atropine for the treatment of myopia 2: Myopia control with atropine 0.01% eyedrops. Ophthalmology. 2016, 123, p. 391—399.
6. American Academy of Ophthalmology. Complementary therapy assessment. Visual training for refractive errors. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2013. https://www.aao.org/complimentarytherapyassessment/visual-training-refractive-errors-cta--october-200. Accessed August 25, 2022.

Выводы и рекомендации:¹

• Распространенность близорукости увеличивается с каждым годом в промышленно развитых странах
• Увеличение времени пребывания на открытом воздухе является профилактикой миопии
• Антимускариновые глазные капли, мультифокальные очки и контактные линзы, а также ортокератология в различной степени эффективны у некоторых групп населения для контроля миопии и замедления прогрессирования миопии у детей школьного возраста
• Исследования показали, что частота микробного кератита не снизилась с появлением новых типов линз и ночное ношение любых контактных линз связано с более высоким риском развития инфекционного процесса, чем повседневное ношение
• Однодневные контактные линзы (а не плановые линзы для замены) являются самыми безопасными линзами с наименьшим уровнем осложнений
• Очистка без трения, повторное использование растворов, загрязненные контейнеры для линз, контакт с водопроводной водой, ношение контактных линз в джакузи, душе и во время плавания ассоциированы с инфицированием Acanthamoeba и развитием грибкового кератита
• Растворы с перекисью водорода превосходят другие по степени снижения вероятности инфицирования или развития воспалительных осложнений; они являются предпочтительным способом ночной дезинфекции контактных линз
• Способы коррекции пресбиопии: очковая, контактная, с помощью мультифокальных интраокулярных линз с увеличенной глубиной резкости

1. https://www.aaojournal.org/article/S0161-6420(22)00867-3/fulltext (Дата обращения: 20.06.2024.).