Переход к ранней профилактике: обновлены рекомендации по дислипидемии

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) представила обновленные рекомендации по ведению пациентов с нарушениями липидного обмена. Документ предлагает раньше начинать профилактику, активнее использовать комбинированную терапию и шире оценивать сердечно-сосудистый риск – с учетом дополнительных маркеров и данных визуализации. Разбираем ключевые изменения и их значение для клинической практики.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации (AHA 2026) переводят клинициста от модели «оценить уровень ЛПНП и назначить статин при высоком риске» к более широкой стратегии: раньше выявлять риск, учитывать дополнительные маркеры, быстрее достигать целей и активнее использовать инструменты реклассификации риска (см.табл.1) [1].

Таблица 1. Основные обновления и их клиническое значение

Российские рекомендации «Нарушения липидного обмена» 2023 года тоже строятся вокруг стратификации риска, целевых уровней холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП) и последовательного усиления терапии. В них используются SCORE2, категории риска и фиксированные цели по ХС ЛНП: <1,4 ммоль/л для очень высокого риска, <1,8 ммоль/л для высокого, <2,6 ммоль/л для умеренного и <3,0 ммоль/л для низкого риска [2].

При этом российский документ также включает оценку не-ЛВП, аполипопротеина В (апоВ) в отдельных клинических ситуациях и измерение Лп(а) хотя бы раз в жизни у взрослого пациента [2].

Обновление руководства AHA 2026 можно свести к трем словам: раньше, шире, интенсивнее [1].

В рекомендациях AHA 2026 для первичной профилактики у взрослых 30–79 лет с ХС ЛНП 70–189 мг/дл предлагается использовать для оценки риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний шкалу PREVENT (см.табл.1), а не прежние объединенные когортные уравнения оценки риска. Авторы документа подчеркивают, что решение о терапии должно строиться по модели «рассчитать — персонализировать — пересмотреть риск»: сначала рассчитать 10-летний риск, затем персонализировать его с учетом факторов, не вошедших в калькулятор, и при необходимости реклассифицировать риск с помощью дополнительных методов, прежде всего оценки кальциевого индекса коронарных артерий (КИ) [1].

Таблица 1. Сравнение подходов к оценке сердечно-сосудистого риска

Еще одно важное изменение – снижение порога для клинического внимания. Если раньше основной фокус делался на пациентах с более высоким расчетным риском, то теперь допускается рассмотрение липидснижающей терапии уже при пограничном риске 3–<5%, а при промежуточном риске 5–<10% ее следует рассматривать значительно активнее [1].

В российских рекомендациях у бессимптомных взрослых старше 40 лет без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), хронической болезни почек (ХБП), семейной гиперхолестеринемии (СГХС) и при ХС ЛНП <4,9 ммоль/л для оценки общего риска используется SCORE2 [2]. При этом пациенты с установленными ССЗ, СД, ХБП 3–5 стадии, СГХС, очень высоким риском по SCORE2 или уровнем ХС ЛНП >4,9 ммоль/л сразу относятся к категории высокого или очень высокого риска и не нуждаются в стандартном расчете по шкале [2].

Таким образом, российская модель в большей степени ориентирована на уже сформированную категорию риска, тогда как AHA 2026 заметно сильнее смещает акцент в сторону раннего вмешательства — еще до того, как пациент попадет в очевидно высокорисковую группу [1,2].

Американские рекомендации предлагают врачу раньше начинать разговор о профилактике и раньше подключать липидснижающую терапию у пациентов, которые в привычной модели еще не выглядят «тяжелыми». Явно виден общий вектор – персонализация риска и уточнение тактики с помощью дополнительных маркеров и визуализации [1,2].

Одно из самых заметных изменений – возврат к более явной логике терапевтических целей. Целевые уровни ХС ЛНП и неЛВП обозначены как ориентиры для выбора и интенсификации липидснижающей терапии, хотя процент снижения ХС ЛНП по-прежнему остается ключевым параметром [1].

Для вторичной профилактики у пациентов с очень высоким риском сердечно-сосудистых событий рекомендованы уровни ХС ЛНП <55 мг/дл и неЛВП<85 мг/дл [1]. Для пациентов с наличием клинически значимых атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD), не относящихся к очень высокому риску, базовой целью остается ХС ЛНП <70 мг/дл, но при недостаточном контроле риска возможна интенсификация терапии [1].

У пациентов с высоким 10-летним риском для первичной профилактики при назначении терапии рекомендовано ориентироваться на ХС ЛНП <70 мг/дл и неЛВП<100 мг/дл, а у пациентов с пограничным или промежуточным риском — на ХС ЛНП <100 мг/дл и неЛВП<130 мг/дл [1].

Такой подход делает терапию более управляемой. Врач получает не только стартовую точку — «назначить статины», но и понятный ориентир, когда именно стоит усилить лечение. Это особенно важно у пациентов с сохраняющимся остаточным риском, у которых снижение ХС ЛНП в процентах выглядит приемлемо, но абсолютный уровень атерогенных липопротеинов все еще остается выше целевого [1].

Кроме того, усиление роли неЛВП делает схему более применимой в реальной практике. Этот показатель особенно полезен при гипертриглицеридемии, диабете, ожирении и других состояниях, когда уровень ХС ЛНП может не показывать истинную атерогенную нагрузку [1,2].

Прежняя формула «чем ниже ХС ЛНП, тем лучше» не отменяется, а становится более прикладной:

• сначала определить категорию риска;
• затем выбрать интенсивность терапии;
• после этого ориентироваться не только на процент снижения ХС ЛНП, но и на достижение конкретных целей по ХС ЛНП и неЛВП [1].

В AHA 2026 делается акцент не на длительном ожидании эффекта монотерапии, а на быстрой интенсификации лечения, если пациент не выходит на целевые уровни ХС ЛНП и неЛВП [1]. Это особенно заметно в трех группах:

• клинический ASCVD;
• очень высокий риск;
• ХС ЛНП ≥190 мг/дл.

Практически это означает более короткую дистанцию между этапами:

• старт со статина;
• ранняя проверка липидов;
• быстрое добавление второго или третьего компонента, если цель не достигнута.

Такой подход снижает терапевтическую инерцию и уменьшает период, в течение которого пациент остается с избыточной атерогенной нагрузкой [1].

Классический алгоритм выглядит несколько иначе [2]:

оценить риск → выбрать статин → при недостижении цели добавить эзетимиб → далее усилить лечение при необходимости.

Важно не откладывать усиление терапии, если цель не достигнута, нужно раньше оценить ответ, усилить лечение, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском [1,2].

AHA 2026 усиливает роль апоВ как маркера остаточного атерогенного риска. Его предлагается использовать не вместо ХС ЛНП, а в дополнение к нему — прежде всего тогда, когда ХС ЛНП уже достиг цели, но клиническое ощущение риска остается высоким [1].

Это особенно актуально у пациентов [1]:

• с гипертриглицеридемией;
• сахарным диабетом;
• ожирением и метаболическими нарушениями;
• уже имеющимся ASCVD.

ХС ЛНП отражает количество холестерина внутри частиц, а апоВ — количество самих атерогенных частиц. Поэтому при метаболических нарушениях, когда ХС ЛНП может выглядеть приемлемо, апоВ помогает увидеть сохраняющуюся атерогенную нагрузку [1].

Лп(а) в AHA 2026 фактически становится частью обязательного базового обследования взрослого пациента: его рекомендовано измерять хотя бы один раз для оценки риска ASCVD. При повышенном Лп(а) акцент смещается на более ранний и более интенсивный контроль модифицируемых факторов риска, прежде всего ХС ЛНП [1].

В российских рекомендациях измерение Лп(а) хотя бы раз в жизни также рекомендовано, а уровень >50 мг/дл рассматривается как фактор повышения риска [2].

Если ХС ЛНП «хороший», это еще не означает, что риск отсутствует. У пациентов с метаболическими нарушениями, ТГ, диабетом или отягощенным семейным анамнезом рекомендуется рассмотреть расширенную липидограмму с оценкой уровней апоВ и Лп(а) [1,2].

В AHA 2026 нестатиновая терапия перестает выглядеть как «добавление на крайний случай». Документ описывает ее как обычный инструмент достижения целевых уровней ХС ЛНП у пациентов, которым одного статина недостаточно [1].

Особенно это касается трех ситуаций [1]:

• клинический ASCVD;
• очень высокий риск;
• ХС ЛНП ≥190 мг/дл.

Постановка вопроса теперь звучит иначе: не «нужен ли вообще второй препарат», а «какой препарат лучше добавить в этой клинической ситуации» [1].

Выбор зависит от:

• того, насколько далеко пациент от целевого ХС ЛНП;
• переносимости терапии;
• предпочтений пациента;
• частоты введения и доступности лечения.

Российские рекомендации уже включают эзетимиб, ингибиторы PCSK9 и инклисиран в перечень гиполипидемических средств [2]. Но акцент в документе все же остается на классической схеме: статин как основа, далее усиление при недостижении цели.

В AHA 2026 нестатиновая терапия становится частью стандартной стратегии достижения целей, а не просто «второй линией» в случае неэффективности статинов [1].

Для врача это означает более гибкую тактику. Если пациент не достигает целевого ХС ЛНП на максимально переносимой статинотерапии, следующая задача — не ждать, а выбрать оптимальный вариант усиления: эзетимиб, ингибитор PCSK9, бемпедоевую кислоту или инклисиран [1].

AHA 2026 предлагает рассматривать триглицериды не как вторичный показатель, а как часть общей оценки сердечно-сосудистого риска [1].

При умеренном повышении ТГ (150–499 мг/дл) основное внимание уделяется не снижению цифры как таковой, а контролю атерогенного риска — прежде всего через снижение ХС ЛНП и коррекцию факторов риска [1].

Что важно врачу

• базовая терапия — статины, даже при повышенном уровне ТГ
• изолированное снижение ТГ без контроля ХС ЛНП не является приоритетом
• при выраженной гипертриглицеридемии меняется цель — профилактика панкреатита 

В российских рекомендациях гипертриглицеридемия также выделена в отдельный раздел, а тактика зависит от уровня ТГ и клинической ситуации [2].

Триглицериды — это не второстепенный параметр, а индикатор метаболического и атерогенного риска, который влияет на тактику ведения пациента [1,2].

Визуализация атеросклероза становится частью стандартного алгоритма принятия решений. Коронарный кальциевый индекс (КИ) рекомендовано использовать не только как дополнительный тест, а как инструмент, который может изменить тактику: подтвердить необходимость начала терапии и обосновать ее интенсификацию [1]. При пограничном или промежуточном риске КИ помогает принять решение о назначении статина; наличие субклинического атеросклероза — аргумент в пользу более агрессивной терапии; отсутствие кальциноза может смещать акцент в сторону более консервативной тактики.

В российских рекомендациях также используется кальциевый индекс и ультразвуковая визуализация артерий. Наличие атеросклеротических бляшек или КИ >100 позволяет перевести пациента из низкого или умеренного риска в более высокий [2].

Современный подход к дислипидемии можно свести к трем принципам:

1. раньше начинать терапию — за счет пересмотра порогов риска;
2. быстрее достигать целевых уровней — через раннюю интенсификацию;
3. оценивать риск шире — с учетом Лп(а), апоВ, триглицеридов и данных визуализации.

Происходит не смена парадигмы, а ее развитие: привычная модель стратификации риска и целевых уровней дополняется более ранним вмешательством и более активной персонализацией терапии [1,2].

Список литературы
1.Blumenthal RS, Morris PB, Gaudino M, et al. 2026 ACC/AHA/AACVPR/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Dyslipidemia. Circulation. 2026;153:e00–e00.
2.Клинические рекомендации. Нарушения липидного обмена. Российское кардиологическое общество. 2023.