Как найти причину боли в спине

Лечение боли в спине невозможно без определения ее типа и источника.

Первый тип боли — локальная. В колене или в тазобедренном суставе она может быть связана с травмой, в спине такая боль в 95% случаев вызывается фасеточным болевым синдромом. При нем разваиваются микровоспаление и перерастяжение капсул суставов, которые с левой и правой сторон соединяют каждую пару позвонков. Моя практика показывает, что блокада в зоне фасеточного сустава позволяет избавиться от боли почти всем пациентам, но иногда локальная боль может быть связана с мышечно-тоническим болевым синдромом. 

Второй тип — иррадиирующая или нейропатическая боль. Обычно она начинается в зоне поясницы и «простреливает» по всей боковой или передней поверхности ноги. Также боль может начинаться в шее и распространяться по руке, либо в грудном отделе и «отдавать» в ребра. В большинстве случаев источником иррадиирующей боли будет компрессия нервного корешка из-за грыжи межпозвонкового диска, либо утолщения соединяющей дужки позвонков желтой связки. Оба состояния чаще встречаются у пожилых людей.

При грыжах возможно как хирургическое, так и консервативное лечение, а утолщение желтой связки лечится только хирургически.

Философия лечения боли — это философия гипотез. Например, пришел человек с длительной болью в пояснице, которая плохо поддается стандартному лечению нестероидными препаратами.

1. При таких симптомах надо провести МРТ и убедиться, что дело не в спондисците (воспалении в зоне межпозвонкового диска) и не в наличии какого-то объемного образования или другого опасного состояния.
2. Далее определяем источник боли. Предположим, что источником боли может быть фасеточный сустав. Как проверить это? Если боль длится пару дней, то можно начать с назначения противовоспалительных препаратов. При улучшении состояния пациента можно заключить, что дело было в неспецифическом воспалении.
3. Если после противовоспалительных средств стало легче, но боль не ушла полностью, либо человек долго безуспешно лечился до обращения ко мне, имеет смысл сделать лечебно-диагностичскую блокаду, если на МРТ не будут обнаружены противопоказания. Процедура проводится в условиях операционной, обязательно под контролем рентгена.
4. Если боль прошла после блокады, тогда ее источником действительно были фасеточные суставы. В этом случае для длительного избавления от фасеточного болевого синдрома можно провести радиочастотную абляцию нерва Люшка. При этом коагулируется нерв, отвечающий за восприятие болевых импульсов с капсулы фасеточного сустава. Чтобы эффект от денервации сохранился как можно дольше, нужна работа с реабилитологом.
5. Если фасеточный болевой синдром не подтвердился — требуется новая гипотеза. Можно предположить, что источник боли — крестцово-подвздошное сочленение. При этом присутствует боль в середине ягодицы, и тут важнейшая задача врача — самому дифференцировать источник боли либо отправить пациента к специалисту, который сможет это сделать.

МРТ — «золотой» стандарт диагностики заболеваний позвоночника. Но находки на снимках нужно рассматривать в контексте клинической картины. Например, при фасеточном синдроме суставы на МРТ могут выглядеть здоровыми.

Иногда может понадобиться компьютерная томография, например, при подозрении на костную патологию, для оценки степени разрушения кости при остеопорозе, гемангиомах и определения тактики лечения костных новообразований.

По протоколу, если боль выявлена впервые и нет «красных флагов», то мы имеем право МРТ не делать. Если же боль длится больше шести недель и противовоспалительные не помогли, нужно делать МРТ.

Исследование также показано при «красных флагах»:

• онемении или слабости в ногах,
• боли в конечности,
• онемении в промежности или паху,
• иррадиирующей боли в грудном отделе,
• недержании или задержке мочи,
• снижении веса,
• падении или онкозаболевании в анамнезе.

Важна онконастороженность. Я встречал много раз истории, когда человека лечили от остеохондроза, потом по чьему-то совету выполняли МРТ и находили опухоль. Шансы на это минимальны, но все равно врач должен быть онконастороженным. На мой взгляд, при наличии тревожных признаков лучше перестраховаться.

У меня была пациентка с болью по задней поверхности ноги. Обнаруженная на МРТ грыжа не могла вызывать такие симптомы, то есть клиническая картина не соответствовала снимку. Значит, проблема не в позвоночнике. Я знал, что иногда опухоли «садятся» на нервное сплетение на дне малого таза, вызывают иррадиирующую боль. МРТ малого таза подтвердило опухоль яичника. Если бы мы лечили маленькую грыжу в поясничном отделе пациентки габапентином, НПВС, упражнениями, то опухоль продолжила бы расти.

В похожей ситуации у женщины с болью в передней поверхности ноги исключили заболевания тазобедренного сустава и позвоночника, но на МРТ выявили образование в матке. Оказалось, что боль в ноге была вызвана миомой.

• Пациентам с выраженными неврологическими дефицитами (слабость, онемение, нарушение чувствительности, особенно нарастающие симптомы).
• При нарушении функции тазовых органов (недержание мочи, кала).
• Если боль устойчива к консервативному лечению.
• При подозрении на опухоли, инфекционные процессы, последствия травмы позвоночника.
• После оперативных вмешательств на позвоночнике при появлении новых или усиливающихся симптомов.

Боязнь нейрохирругов. Неврологи и терапевты часто боятся отправлять пациентов к нейрохирургам. Они считают, что хирург точно будет «резать». Но это не так, нейрохирурги как раз занимаются поиском источника боли. Если найти его самостоятельно не получается, нужно отправить пациента к нейрохирургу, с которым вы будете коммуницировать. Одна из причин, по которой боятся нейрохирургов, — это якобы высокий риск инвалидизации после проведения нейрохирургических операций. На самом деле пациенты могут сидеть и ходить после большинства вмешательств, которые мы проводим, в тот же день.

Больше грыжа — сильнее боль. Встречается мнение, что выраженность симптомов зависит от размеров межпозвоноковой грыжи. Но даже крупная грыжа может не вызывать симптомов, если она не сдавливает нервный корешок. Иногда, напротив, маленькая грыжа из-за своего расположения сдавливает корешок и вызывает боль.

Боли из-за остеохондроза. В России есть диагноз М42.1, который называется остеохондроз позвоночника у взрослых. Часто под этим термином врачи подразумевают фасеточный болевой синдром. Но это разные состояния, остеохондроз — оссификация хрящевой ткани, которая происходит у каждого из нас с течением возраста. Поэтому не совсем правильно говорить, что спина болит из-за остеохондроза.

Рекомендация длительного постельного режима. Современные подходы делают акцент на ранней активизации пациента. Бывает, больного рано переводят на длительный прием обезболивающих без попыток комплексной реабилитации и коррекции образа жизни. Важно, чтобы реабилитация не ограничивалась лечебной физкультурой, а включала и работу с болью, психологическую поддержку, обучение правильной эргономике движений и коррекцию факторов риска. Современные реабилитационные протоколы строятся на индивидуальном подходе, а пассивное ожидание улучшения может только затянуть восстановление.