Послеоперационный эндофтальмит: вопросы диагностики и лечения

В Москве за 2024 год выполнено больше 68 тыс. микрохирургических офтальмологических операций, что в пять раз больше, чем в 2010 году.¹ И хотя прогресс хирургических технологий — переход от интракапсулярной и экстракапсулярной экстракции катаракты на ее факоэмульсификацию, появление новых групп антибактериальных препаратов (АБП), совершенствование противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций — позволил значительно снизить риск развития послеоперационных осложнений, тем не менее, эта проблема по-прежнему актуальна. На фоне внутрикамерного применения цефуроксима частота послеоперационного эндофтальмита (ПЭ) снизилась до 0,05%.² В России частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии составляет 0,03—0,07% (частота развития хронического послеоперационного эндофтальмита — 0,02—0,05%).³

Одно из серьезных осложнений хирургического вмешательства в офтальмологии, требующее немедленного вмешательства со стороны специалистов, — эндофтальмит, остающийся актуальной проблемой офтальмохирургии. Его частота после микроинвазивной витрэктомии и 25G, к примеру, в Швеции достигает 0,14%, в Индии — 0,052%; после антиглаукомных операций он встречается во Франции в 0,06—0,2% случаев; после инъекций анти-VEGF-препаратов — в 0,2%.⁴

Эндофтальмит — это инфекционное гнойно-воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации бактериями или грибами во время операции/травмы или сразу после нее, реже распространения инфекции из эндогенных источников с экссудацией в переднюю камеру глаза, витреальную полость.^{2, 4-5}

Послеоперационный эндофтальмит может развиваться вследствие контаминации резидентной микрофлорой глазной поверхности операционной раны, инструментов и оборудования, интраокулярных линз, при попадании внутрь глаза инородных тел (экзогенный).^{4, 6} Он может быть острым и хроническим, развивающимся спустя четыре и более недель после операции (проявляется вялотекущим рецидивирующим течением с экссудацией в переднюю камеру глаза, витреальную полость).

Тяжесть заболевания зависит от вирулентности инфицирующего патогена (включая бактериальную нагрузку, репликативную способность и выработку токсинов), а также от иммунного ответа пациента (медиаторы воспаления, последующий некроз тканей).⁷ Особенно тяжело протекает эндофтальмит, вызванный стрептококками (из-за действия специфических факторов вирулентности). Он часто сочетается с неблагоприятным прогнозом зрительных функций даже при своевременной и комплексной антибиотикотерапии.⁸

Для тяжелого ПЭ характерны выраженные проявления инфекционного процесса:^2-4

• болевой синдром;
• выпадение фибринозного экссудата в передней камере;
• гипопион (скопление гноя в передней камере глаза);
• фибринозный сгусток в витреальной полости;
• отсутствие рефлекса с глазного дна;
• невозможность офтальмоскопии;
• значительное снижение зрительных функций до светоощущения с правильной или неправильной проекцией света.

Панофтальмит — осложненная форма течения эндофтальмита, характеризующаяся генерализацией воспалительного процесса с гнойным расплавлением оболочек глаза и выраженной реакцией со стороны орбитальных тканей, сопровождающаяся экзофтальмом, нарушением подвижности глазного яблока и болевым синдромом. Течение, как правило, бурно прогрессирующее, агрессивное, заканчивается гибелью глаза, что может потребовать его эвисцерации.⁹

Вероятность развития ПЭ снижает поддержание высоких стандартов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений и проведение инфекционного контроля в офтальмохирургических стационарах.

1. Количество офтальмологических операций в клиниках Москвы выросло в пять раз. Что стоит за этим? https://rg.ru/2025/04/14/reg-cfo/beregite-slezy.html (дата обращения: 14.08.2025).
2. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение. Офтальмологические ведомости. Т. 1, № 1, 2008, с. 35—45.
3. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Лечение острого послеоперационного эндофтальмита. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Т. 21, № 1, 2024, с. 78—81.
4. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013. 53 p.
5. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Офтальмология. Т. 14, № 1, 2017, с. 12—17.
6. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы. Практическая медицина. Т. 1, № 9, 2017, с. 192—195.
7. Das T., Joseph J., Simunovic M.P. et al. Consensus and controversies in the science of endophthalmitis management: basic research and clinical perspectives. Prog. Retin Eye Res. 2023, vol. 97, p. 101218.
8. Staropoli P.C., Flynn H.W., Miller D. et al. Endophthalmitis caused by streptococcus: clinical outcomes and antimicrobial susceptibilities 2014–2019. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021, vol. 52, № 4,  p. 182-189. doi: 10.3928/23258160-20210330-02.
9. Гундорова Р.А., Нероев В.В., Кашников В.В. Травмы глаза. М.: Гэотар-Медиа, 2014.

Острый послеоперационный эндофтальмит (ОПЭ). Во многих случаях ОПЭ вызывает собственная микрофлора глазной поверхности и кожи периокулярной области.¹ Контаминация экзогенной микрофлорой поверхности медицинского инструментария, ирригационных растворов, ИОЛ, инжектора, рук медицинского персонала является крайне редкой.

Возбудители эндофтальмита^2-4

• Стафилококки:

o 33—77% — эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) и другие виды коагулазонегативных стафилококков (КНС);

o 10—21% — золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

• Стрептококки:

o 9—19% — β-гемолитический стрептококк (включая Streptococcus mitis и Streptococcus salivarius, пневмококк Streptococcus pneumoniae);

o 2—10% — другие грамположительные кокки, включая энтерококки (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus Casseliflavus).

• Грамотрицательные бактерии:

o 6—22% — синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), включая Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia complex и другие виды.

• Грибы:

o до 8% — Candida spp., Aspergillus spp., Fusarium spp.

Частота выделения основных возбудителей ОПЭ сопоставима в странах Европы и Северной Америки.4 В азиатском регионе видовой состав возбудителей эндофтальмита значительно отличается — превалируют грамотрицательные бактерии и грибы.⁵

Клиническая картина острого инфекционного воспалительного процесса связана с патогенезом ОПЭ, который проходит, как правило, три стадии.⁶

Стадии инфекционного процесса:⁶

1. Фаза инкубации;
2. Фаза ускоренного роста бактерий;
3. Фаза клеточной гибели бактерий.

Выраженность клинических проявлений в передней камере глаза зависит от вирулентности бактерий, выделяемых ими токсинов и состояния иммунной системы пациента. Признаки воспаления появляются в переднем отрезке на 2—4 сутки после операции, далее воспалительный процесс распространяется на стекловидное тело.

Важное звено в патогенезе заболевания — вовлечение в процесс сетчатки, которое приводит к деструкции нейрорецепторного аппарата. Из-за медиаторов воспаления (гистамина, серотонина, гидроперекиси, гидрорадикалов, брадикининов, простагландинов и др.), а также накопления продуктов жизнедеятельности бактерий (экзотоксинов и протеаз) происходит повреждение внутренних оболочек.⁶

Тяжесть течения воспаления связана и с бактериальными токсинами, имеющими тропность к тканям-мишеням и оказывающими на них деструктивное воздействие.

Снижает вероятность восстановления зрения в исходе лечения вовлечение в процесс воспаления наружных слоев сетчатки.³

Возбудители хронического послеоперационного эндофтальмита:^{1, 3, 7}

• пропионибактерии (Propionibacterium acnes);
• эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis);
• актиномицеты (Actinomyces israelii);
• коринебактерии (Corynebacterium spp.).

Особенностью хронического послеоперационного эндофтальмита (ХПЭ) является попадание небольшого количества слабовирулентных бактерий в капсульный мешок и дальнейшая их изоляция вследствие склеивания передней и задней капсулы хрусталика — «внутрикапсулярный».^{1, 3}

1. Durand M.L. Bacterial and Fungal Endophthalmitis. Clin. Microbiol. Rev. 2017, vol. 30, № 3, p. 597—613. doi: 10.1128/CMR.00113-16.
2. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение. Офтальмологические ведомости. Т. 1, № 1, 2008, с. 35—45.
3. Barry P. Adoption of intracameral antibiotic prophylaxis of endophthalmitis following cataract surgery: update on the ESCRS Endophthalmitis Study. J. Cataract Refract Surg. 2014, vol. 40, № 1, p. 138—142.
4. Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J. Cataract. Refract. Surg. 2007, vol. 33, № 6, p. 978—988. doi: 10.1016/j.jcrs.2007.02.032.
5. Li H., Cao Y. Lactic acid bacterial cell factories for gamma-aminobutyric acid. Amino Acids. 2010, vol. 39, № 5, p. 1107—1116. doi: 10.1007/s00726-010-0582-7
6. Астахов С.Ю., Заболотний А.Г., Казайкин В.Н., Куликов А.Н. и др. Клинические рекомендации. Эндофтальмит. https://kalimullin.su/assets/oor/pdf/endophthalmitis.pdf.
7. Meisler D.M., Palestine A.G., Vastine D.W. et al. Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Am. J. Ophthalmol. 1986, vol. 102, p. 733—739.

Острый послеоперационный эндофтальмит (ОПЭ).^1-5 Для клинической картины характерно быстрое нарастание внутриглазного воспаления. На 3—7-е сутки (редко до шести недель) после операции появляется затуманивание зрения, болевой синдром, покраснение глаза.

При осмотре глазного яблока определяется гипопион (скопление гноя в передней камере глаза), фибрин (внутриглазной выпот) или преципитаты (белковые отложения) на интраокулярной линзе (ИОЛ) и эндотелии роговицы, рефлекс с глазного дна становится серым или желтым из-за витреита (воспаления стекловидного тела) и формирования экссудата в стекловидном теле. Витреит подтверждается ультразвуковым исследованием глаза — B-сканированием (двухмерным УЗИ), выявляющим утолщение сосудистой оболочки и выраженную клеточную инфильтрацию стекловидного тела.

Клинический диагноз «острый послеоперационный эндофтальмит» выставляется на основании клинических данных и инструментальных исследований.^1-5

Хронический послеоперационный эндофтальмит (ХПЭ).^6-7 Первые признаки ХПЭ — отсроченные (начиная со второго месяца послеоперационного периода). Это осложнение характеризуется слабо выраженным передним увеитом, иногда с крупными «сальными» преципитатами на роговице. Чаще выявляются плавающие помутнения в стекловидном теле, реже — гипопион. Отличительная особенность ХПЭ — наличие прогрессирующих белесоватых помутнений капсулы, характерных для Propionibacterium acnes, с дальнейшим накоплением возбудителя в сводах капсульной сумки. Лечение ХПЭ затруднено тем, что бактерии изолированы от воздействия антибактериальных препаратов. Периоды обострения чередуются с ремиссией на фоне интенсивной консервативной антибактериальной и стероидной противовоспалительной терапии^6-7

1. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение. Офтальмологические ведомости. Т. 1, № 1, 2008, с. 35—45.
2. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Офтальмология. Т. 14, № 1, 2017, с. 12—17.
3. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013. 53 p.
4. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы. Практическая медицина. Т. 1, № 9, 2017, с. 192—195.
5. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Лечение острого послеоперационного эндофтальмита. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Т. 21, № 1, 2024, с. 78—81.
6. Фролычев И.А., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А. и др. Хронический эндофтальмит после факоэмульсификации катаракты. Клинический случай. Офтальмология. Т. 16, № 1, 2019, с. 115—123.
7. Meisler D.M., Palestine A.G., Vastine D.W. et al. Chronic Propionibacterium endophthalmitis after extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation. Am. J. Ophthalmol. 1986, vol. 102, p. 733—739.

Диагностика послеоперационного эндофтальмита^1-15

• Сбор анамнестических данных включает:

o оценку давности и скорости снижения остроты зрения;

o оценку нарастания симптомов заболевания;

o субъективную оценку болевого синдрома, общего состояния здоровья, проведенного на догоспитальном этапе лечения.

• Физикальное обследование:

o наружный осмотр глазного яблока (гипопион, ограничение подвижности глазного яблока, отек или птоз верхнего века, хемоз бульбарной конъюнктивы.

• Лабораторные исследования:

o общеклиническое исследование крови, СОЭ (скорость оседания эритроцитов);

o биохимический анализ крови (почечные и печеночные пробы);

o клинический анализ мочи;

o бактериологическое исследование крови;

o мазок/соскоб с конъюнктивальной поверхности для проведения микроскопического исследования, отделяемого конъюнктивы на аэробные, факультативно-анаэробные микроорганизмы, грибы;

o забор жидкости из передней камеры и содержимое стекловидного тела перед выполнением витрэктомии (не менее 0,1 мл материала);

o при наличии возможности: MALDI — TOF масс-спектрометрия, Real-Time ПЦР, варианты секвенирования генома ПЦР (ESI-TOF) + масс-спектрометрия и др.

• Инструментальная диагностика:

o визометрия без коррекции и с оптимальной коррекцией для оценки остроты зрения (проводится каждые 2—3 часа, снижение зрения с максимальной коррекцией до счета пальцев у лица будет указывать на необходимость экстренной операции);

o биомикроскопия и офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01FA/ S01FA56);

o субъективная тиндалеметрия с определением опалесценции и степени выраженности экссудации в передней камере;

o  оценка степени помутнения стекловидного тела;

o офтальмотонометрия для выявления и мониторинга сопутствующих патологических изменений;

o кинетическая периметрия для оценки световой чувствительности и выявления дефектов поля зрения, если позволяет острота зрения;

o ультразвуковое исследование глазного яблока для оценки состояния оптических сред и оболочек глаза (особенно при сниженной прозрачности оптических сред);

o электрофизиологические исследования (при наличии технических возможностей);

o дополнительные методы исследования при наличии показаний: определение порога электрической чувствительности, лабильности зрительного нерва, выполнение электроретинографии, электроокулографии;

o проведение лазерной тиндалеметрии с оценкой потока белка в передней камере (при наличии технических возможностей) для определения степени повреждения гематоофтальмического барьера и количественной оценки воспалительной реакции глаза.

1. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Офтальмология. Т. 14, № 1, 2017, с. 12—17.
2. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы. Практическая медицина. Т. 1, № 9, 2017, с. 192—195.
3. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013, 53 p.
4. Simakurthy S., Tripathy K. Endophthalmitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644505/ (дата обращения: 13.08.2025).
5. Ho I.V., Fernandez-Sanz G., Levasseur S. et al. Early pars plana vitrectomy for treatment of acute infective endophthalmitis. Asia Pac. J. Ophthalmol. (Phila). 2019, vol. 8, № 1, p. 3—7.
6. Кудрявцева Ю.В., Демакова Л.В. Анализ случаев послеоперационных эндофтальмитов по данным Кировской офтальмологической больницы. Современные технологии в офтальмологии. Т. 47, № 1, 2023, с. 319—324.
7. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Лечение острого послеоперационного эндофтальмита. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Т. 21, № 1, 2024, с. 78—81.
8. Фролычев И.А., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Сычева Д.В. Эндофтальмиты после катарактальной хирургии в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Современные технологии в офтальмологии. № 5, 2018, с. 159—161.
9. Adams O.E., Vagaggini T, Groth S.L. et al. Evaluation of outcomes of acute cataract surgery-related endophthalmitis using a novel management algorithm based on presenting risk factors. Semin Ophthalmol. 2023, vol. 38, № 7, p. 648-655. doi: 10.1080/08820538.2023.2194985.
10. Barza M., Pavan P.R., Doft B.H. et al. Evaluation of microbiological diagnostic techniques in postoperative endophthalmitis in the endophthalmitis vitrectomy study. Arch. Ophthalmol. 1997, vol. 115, № 9, p. 1142—1150.
11. Фролычев И.А., Поздеева Н.А., Околов И.Н. Оптимизация микробиологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов. Практическая медицина. Т. 17, № 4, 2019, с. 185—188.
12. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch. Ophthalmol. 1995, vol. 113, p. 1479—1496.
13. Das T., Belenje A., Joseph J. et al. Evaluating the utility of inflammation score in postcataract surgery endophthalmitis. Results from a prospective study in India. EMS Report #4. Indian J. Ophthalmol. 2024, vol. 72, № 1, p. 81—86. doi: 10.4103/IJO.IJO_997_23.
14. Das T., Joseph J., Simunovic M.P. et al. Consensus and controversies in the science of endophthalmitis management: Basic research and clinical perspectives. Prog. Retin. Eye Res. 2023, vol. 97, p. 101218. doi: 10.1016/j.preteyeres.2023.101218 104.
15. Астахов Ю.С., Кузнецова Т.И. Значение лазерной фотометрии в клинической практике. Офтальмологические ведомости. Т. 9, № 2, 2016, с. 36—44.

Консервативное лечение острого послеоперационного эндофтальмита^1-15

• Местное лечение включает:

o инстилляции антибактериальных препаратов (предпочтительны фторхинолоны III или IV поколения четыре раза в день);

o инстилляции глюкокортикостероидов (0,1% раствор дексаметазона), начиная с 4—6 раз в день по убывающей схеме с еженедельной отменой одной инстилляции;

o инстилляции НПВП (0,09% бромфенак, 0,1% непафенак) 1—3 раза в день;

o инстилляции мидриатиков (м-холиноблокатор + альфа-адреностимулятор) 2—3 раза в день;

o при повышении внутриглазного давления (ВГД) инстилляции гипотензивных капель (бета-адреноблокатор + ингибитор карбоангидразы) два раза в день.

• Субконъюнктивальные инъекции (в разных шприцах!):

o раствор ванкомицина 50 мг / 0,5 мл один раз в день № 5—10; а также раствор цефтазидима 200 мг / 0,5 мл один раз в день № 5—10 — их комбинированное применение наиболее широко перекрывает спектр возможных возбудителей эндофтальмита (учитывая болезненность инъекции за 15—20 минут рекомендуется выполнить в/м или в/в инъекцию анальгетика или  субконъюнктивальную инъекцию лидокаина 1% 0,5 мл);

o раствор дексаметазона 4 мг один раз в день № 5—10.

• Системное лечение:

o возможно в/в введение раствора АБП (предпочтительно применение ванкомицина 1 г) два раза в день в течение 5—10 дней, цефтазидима 1 г два раза в день в течение 5—10 дней;

o в/в введение раствора дексаметазона 8 мг один раз в день № 3—5.

Топическое консервативное лечение каплями и субконъюнктивальными инъекциями АБП, глюкокортикостероидов (ГК) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) острого эндофтальмита неэффективно и приводит к утрате зрительных функций — местное антибактериальное и противовоспалительное лечение проводится после выполнения хирургического этапа (интравитреальное введение АБП/витрэктомия).

Хирургическое лечение острого послеоперационного эндофтальмита^{1, 3, 16-21}

o Интравитреальное введение АБП  — 1 мг / 0,1 мл ванкомицина и 2,25 мг / 0,1 мл цефтазидима (в разных шприцах) или др. (при легкой степени тяжести или при отсутствии необходимого оснащения, витреоретинального хирурга), при отсутствии положительной динамики спустя сутки от начала лечения пациент должен быть экстренно направлен в клинику для выполнения витрэктомии.

o Микроинвазивная стандартная 3-портовая витреоэктомия (витрэктомия) или витреошвартэктомия.

Консервативное лечение хронического эндофтальмита. Терапию рационально начинать с лечения кларитромицином по 250 мг два раза в сутки в течение двух недель.17 Местная медикаментозная терапия аналогична послеоперационным назначениям при лечении острого эндофтальмита. При отсутствии положительной динамики от консервативной терапии необходимо перейти к хирургическому лечению. 

Схема. Алгоритм ведения пациента с послеоперационным острым эндофтальмитом²²

1. Казайкин В.Н., Пономарев В.О., Тахчиди Х.П. Современные аспекты лечения острых бактериальных послеоперационных эндофтальмитов. Офтальмология. Т. 14, № 1, 2017, с. 12—17.
2. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы. Практическая медицина. Т. 1, № 9, 2017, с. 192—195.
3. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013, 53 p.
4. Simakurthy S., Tripathy K. Endophthalmitis. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32644505/ (дата обращения: 13.08.2025).
5. Ho I.V., Fernandez-Sanz G., Levasseur S. et al. Early pars plana vitrectomy for treatment of acute infective endophthalmitis. Asia Pac. J. Ophthalmol. (Phila). 2019, vol. 8, № 1, p. 3—7.
6. Кудрявцева Ю.В., Демакова Л.В. Анализ случаев послеоперационных эндофтальмитов по данным Кировской офтальмологической больницы. Современные технологии в офтальмологии. Т. 47, № 1, 2023, с. 319—324.
7. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Лечение острого послеоперационного эндофтальмита. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Т. 21, № 1, 2024, с. 78—81.
8. Фролычев И.А., Паштаев Н.П., Поздеева Н.А., Сычева Д.В. Эндофтальмиты после катарактальной хирургии в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Современные технологии в офтальмологии. № 5, 2018, с. 159—161.
9. Adams O.E., Vagaggini T, Groth S.L. et al. Evaluation of outcomes of acute cataract surgery-related endophthalmitis using a novel management algorithm based on presenting risk factors. Semin. Ophthalmol. 2023, vol. 38, № 7, p. 648—655. doi: 10.1080/08820538.2023.2194985.
10. Barza M., Pavan P.R., Doft B.H. et al. Evaluation of microbiological diagnostic techniques in postoperative endophthalmitis in the endophthalmitis vitrectomy study. Arch. Ophthalmol. 1997, vol. 115, № 9, p. 1142—1150.
11. Фролычев И.А., Поздеева Н.А., Околов И.Н. Оптимизация микробиологического исследования интраокулярного материала при лечении эндофтальмитов. Практическая медицина. Т. 17, № 4, 2019, с. 185—188.
12. Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch. Ophthalmol. 1995, vol. 113, p. 1479—1496.
13. Das T., Belenje A., Joseph J. et al. Evaluating the utility of inflammation score in postcataract surgery endophthalmitis. Results from a prospective study in India. EMS Report #4. Indian J. Ophthalmol. 2024, vol. 72, № 1, p. 81—86. doi: 10.4103/IJO.IJO_997_23.
14. Das T., Joseph J., Simunovic M.P. et al. Consensus and controversies in the science of endophthalmitis management: Basic research and clinical perspectives. Prog. Retin. Eye Res. 2023, vol. 97, p. 101218. doi: 10.1016/j.preteyeres.2023.101218 104.
15. Астахов Ю.С., Кузнецова Т.И. Значение лазерной фотометрии в клинической практике. Офтальмологические ведомости. Т. 9, № 2, 2016, с. 36—44.
16. Аветисов С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др. Офтальмология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 
17. Николаенко В.П., Белов Д.Ф. Антибиотикопрофилактика острого послеоперационного эндофтальмита. РМЖ. Клиническая офтальмология. Т. 21, № 4, 2021, с. 220—226.
18. Grzybowski A., Turczynowska M., Kuhn F. The treatment of postoperative endophthalmitis: should e still follow the endophthalmitis vitrectomy study more than two decades after its publication? Acta Ophthalmol. 2018, Vol. 96, № 5. P. 651—654.
19. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Астахов Ю.С. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. 2-е изд. М.: Литтерра, 2011.
20. Mihalache A., Patil N.S., Popovic M.M. et al. Tap and inject of intravitreal antibiotics versus pars plana vitrectomy for post-cataract surgery endophthalmitis: a meta-analysis. Can. J. Ophthalmol. 2024, vol. 59, № 2, p. 73—78. doi: 10.1016/j.jcjo.2023.01.017.
21. Sen A.C., Mehta S.M., Sule A. et al. Immediate vitrectomy vs tap and inject in eyes with acute postcataract endophthalmitis and visual acuity ≥HM: a randomized clinical trial. Retina. 2023, vol. 43, № 6, p. 940—946. doi: 10.1097/IAE.0000000000003759.
22. Астахов С.Ю., Заболотний А.Г., Казайкин В.Н., Куликов А.Н. и др. Клинические рекомендации. Эндофтальмит. https://kalimullin.su/assets/oor/pdf/endophthalmitis.pdf. 

Витрэктомия выполняется в условиях операционной с применением технологии 23-27G под субтеноновой или ретробульбарной анестезией (при необходимости с использованием сочетанной анестезии, общего обезболивания), в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и препаратов из фармакотерапевтической группы мидриатических и циклоплегических средств).

Витрэктомия должна быть выполнена в течение 24—48 часов с момента появления первых признаков эндофтальмита.

При необходимости применяются сопутствующие манипуляции: факоэмульсификации катаракты или прозрачного хрусталика, мембранопилинг (удаление внутренней пограничной мембраны после ее предварительного окрашивания при помощи красителя — трипанового синего) витреальной полости ПФОС (перфторорганическим соединением), СМ (силиконовым маслом), газовоздушной смесью.

Операция должна быть завершена интравитреальным введением АБП (1 мг / 0,1 мл ванкомицина и 2,25 мг / 0,1 мл цефтазидима или другие АБП).^1-4

Перед выполнением витрэктомии обязательным является забор биоматериала из передней камеры и стекловидной полости для идентификации микроорганизмов и определения их чувствительности к АБП.

Об эндофтальмите свидетельствуют такие интраоперационные «находки», как экссудат в витреальной полости, интраретинальные кровоизлияния, эпиретинальный экссудат или эпиретинальные мембраны (под задним гиалоидом), паравазальные «муфты» и отек сетчатки вдоль сосудистых аркад.

При тампонаде силиконовым маслом дозировку АБП уменьшают в два раза. У пациентов с осевой миопией и переднезадней осью глаза более 25 мм дозировку АБП необходимо подбирать индивидуально или использовать в сочетании с краткосрочной (до 14 суток) тампонадой витреальной полости ПФОС.^5-7

При затрудненной визуализации при выполнении витрэктомии операция может быть завершена полной тампонадой витреальной полости перфтордекалином до 14 суток с дополнительным введением в витреальную полость АБП.^5-7

Для поддержания необходимой концентрации АБП в витреальной полости возможно выполнение дополнительных интравитреальных инъекций (1 мг / 0,1 мл ванкомицина и 2,25 мг / 0,1 мл цефтазидима через 24—48 часов или других АБП). При продолжающейся экссудативной реакции в витреальной полости/передней камере возможно проведение повторных хирургических вмешательств для эвакуации вновь образованного патологического содержимого.^{1, 3, 8}

Схема 2. Алгоритм хирургического лечения пациента с клиническим диагнозом эндофтальмит⁹

1. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013. 53 p.
2. Das T., Belenje A., Pandey S. et al. Endophthalmitis management study – a prospective randomized clinical trial on postoperative endophthalmitis management in India: an interim analysis. Endophthalmitis management study report. Asia Pac. J. Ophthalmol (Phila). 2023, vol. 12, № 5, p. 437—443. doi: 10.1097/APO.0000000000000633 92.
3. Das T., Belenje A., Joseph J. et al. Evaluating the utility of inflammation score in postcataract surgery endophthalmitis. Results from a prospective study in India. EMS Report #4. Indian J. Ophthalmol. 2024, vol. 72, № 1, p. 81—86. doi: 10.4103/IJO.IJO_997_23.
4. Issa M., Balas M., Popovic M.M. et al. Pars plana vitrectomy versus intravitreal antibiotics for endophthalmitis management following intravitreal anti-VEGF agents: a metaanalysis. Acta Ophthalmol. 2024, vol. 102, № 1, p. 11—21. doi: 10.1111/aos.15719.
5. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Послеоперационный эндофтальмит. Обзор литературы. Практическая медицина. Т. 1, № 9, 2017, с. 192—195.
6. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Витрэктомия с временной эндотампонадой ПФОС с заменой на силиконовое масло в лечении послеоперационных эндофтальмитов. Вестник Оренбургского государственного университета. Т. 153, № 4, 2013, с. 287—290.
7. Куликов А.Н., Кокарева Е.В., Скворцов В.Ю. Применение краткосрочной тампонады стекловидной камеры глаза перфторорганической жидкостью при лечении эндофтальмита. Современные технологии в офтальмологии. № 1, 2018, с. 223—226.
8. Халатян А.С. Современные возможности диагностики и лечения эндофтальмитов. Вестник офтальмологии. Т. 136, № 4, 2020, с. 258—264. doi: 10.17116/oftalma2020136042258.
9. Астахов С.Ю., Заболотний А.Г., Казайкин В.Н., Куликов А.Н. и др. Клинические рекомендации. Эндофтальмит. https://kalimullin.su/assets/oor/pdf/endophthalmitis.pdf.

Всем пациентам после перенесенного эндофтальмита рекомендован подбор средств оптической коррекции (очки) для дали и/или близи при необходимости (индивидуально, как правило, через 1—2 месяца после операции).^1-2 А также в течение шести месяцев рекомендуется слезозамещающая терапия — из-за синдрома сухого глаза, развившегося из-за большого количества субконъюнктивальных инъекций антибактериальных препаратов (АБП) и повреждения слезных желез конъюнктивы.³

Наиболее тщательный контроль пациентам необходимо проводить в сроки 1, 3 месяца после операции (временные промежутки наиболее вероятного развития осложнений) и затем через 6, 12 месяцев после нее. При отсутствии жалоб и осложнений, требующих внесения корректив в лечение, осмотры проводятся один раз в год.³

1. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Эндофтальмит: профилактика, диагностика, лечение // Офтальмологические ведомости. Т. 1, № 1, 2008. с. 35—45.
2. Barry P., Cordoves L., Gardner S. et al. ESCRS guidelines for prevention and treatment of endophthalmitis following cataract surgery: data, dilemmas and conclusion. Dublin: European Society of Cataract and Refractive Surgeons. 2013. 53 p.
3. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. Лечение острого послеоперационного эндофтальмита. Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. Т. 21, № 1, 2024, с. 78—81.