Ретинопатия новорожденных: скрининг, диагностика и лечение
5 карточек
В 2025 году были утверждены клинические рекомендации «Ретинопатия недоношенных», подготовленные общероссийскими организациями АВО и ООР
Автор: Валентина Хабарова
Ретинопатия недоношенных (РН) – вазопролиферативное витреоретинальное заболевание глаз глубоко недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глазного яблока, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка. Это одна из ведущих причин предотвратимой слепоты в детском возрасте.
1
Диагностика заболевания
Диагноз ретинопатии недоношенных (РН) выставляют на основании наличия факторов риска, жалоб, анамнестических данных, результатов клинического офтальмологического обследования, которое включает набор стандартных и высокоинформативных дополнительных методов исследования.1
Для своевременной диагностики РН рекомендуется проводить первичный неонатальный скрининг всех недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста (ГВ) в сроки от 30–31 недели постконцептуального возраста (ПКВ) до не позднее двух недель жизни.1
|
Исследование |
Рекомендации |
|
Жалобы и анамнез |
сбор данных для выявления: недоношенности, других факторов риска РН (ГВ до 35 недель, МТ при рождении <2000 г); сопутствующей неврологической и соматической патологии, хронических заболеваний, наследственной отягощенности; особенностей неонатального периода и раннего детства, течения и лечения РН, сопутствующей патологии глаз (у пациентов с активной и рубцовой РН). |
|
Физикальное обследование |
не проводится |
|
Лабораторные исследования |
Не используются |
|
Инструментальные исследования |
офтальмоскопия глазного дна – для выявления и контроля за течением РН всем детям группы риска. Проводится методом обратной бинокулярной офтальмоскопии с использованием набора линз +20, +28 дптр и/или с помощью ретинальной педиатрической широкопольной камеры в условиях медикаментозного мидриаза в затемненном помещении в кювезе или на пеленальном столе. Для кратковременной местной анестезии роговицы и конъюнктивы используются инстилляции местного анестетика. |
|
Иные диагностические исследования – пациентам с регрессивной/рубцовой РН при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением |
визометрия – для определения тяжести зрительных расстройств. Детям раннего возраста – ориентировочная визометрия, методом предпочтительного взора; рефрактометрия – в условиях мидриаза; офтальмотонометрия – для выявления нарушений офтальмотонуса (по Маклакову и Гольдману – под местной анестезией; пальпаторное ориентировочное измерение; пневмотонометрия – для скрининга); биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела); офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза; ультразвуковое исследование глазного яблока – в качестве дополнительного метода исследования. |
|
Иные диагностические исследования, при наличии технических возможностей |
компьютерная периметрия детям с РН старше 7 лет – для выявления сопутствующих патологических изменений; ОКТ – оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и определении тактики ведения, контроле за лечением; ОКТ-А – в диагностически сложных случаях на этапе диагностики, в ходе динамического наблюдения и контроля за лечением для оценки состояния макулы, сосудистых изменений с учетом структур глазного дна; флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) в условиях медикаментозного мидриаза – в диагностически сложных случаях при диагностике заболевания, динамическом наблюдении и контроле за лечением для выявления аваскулярных зон, дополнительных критериев активности сосудов и экстраретинальной пролиферации; электрофизиологические исследования (ЭФИ), включающее электроретинографию (ЭРГ), регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга (ЗВКП) – для определения функционального состояния зрительного анализатора. |
Таблица. Диагностика ретинопатии недоношенных1–15
Осмотр ребенка следует проводить в условиях неонатального отделения. Прием проводится врачом-офтальмологом, обладающим достаточными знаниями и навыками по ведению пациентов с РН, в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-неонатолога и/или медсестры для оказания помощи в случае развития общесоматических осложнений.1,6
При формулировке диагноза следует использовать единую Международную классификацию активной РН с указанием зоны локализации болезни, стадии и выраженности сосудистой активности (наличия признаков плюс-болезни или задней агрессивной РН – ЗАРН).16
Пример формулировки диагноза:
OU – Ретинопатия недоношенных, активная фаза, 2-я стадия с плюс-болезнью, зона II, тип 1.
Список литературы
1. Клинические рекомендации. Ретинопатия недоношенных. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/107_2
2. Нероев В.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Профилактика слепоты и слабовидения у детей с ретинопатией недоношенных. Вопр. совр. педиатр. № 2, 2015, с. 265–270.
3. Kim S.J., Port A.D., Swan R., Campbell J.P. et al. Retinopathy of Prematurity: A Review of Risk Factors and their Clinical Significance. Surv. Ophthalmol. 2018, 63 (5), p. 618–637. doi: 10.1016/j.survophthal.2018.04.002.
4. Dammann O., Hartnett M.E., Stahl A. Retinopathy of prematurity. Dev. Med. Child Neurol. 2023 (May), 65 (5), p. 625–631. doi: 10.1111/dmcn.15468
5. Fierson W.M.; American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Association of Certified Orthoptists. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2018, 142 (6), e20183061. doi:10.1542/peds.2018-3061
6. Приказ Минздрава РФ № 614н от 09.10.2025 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «офтальмология» https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=502613&ysclid=mko2ittriw287402992
7. Joyce J.T. Chan, Carol P.S. Lam, Madeline K.M. Kwok, Raymond L.M. Wong et al. Risk of recurrence of retinopathy of prematurity after initial intravitreal ranibizumab therapy. 2016 (Jun 1). doi: 10.1038/srep27082
8. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Белова М.В., Мамакаева И.Р. Клинические исходы и факторы, ведущие к нарушению зрения у детей с рубцовой и регрессивной ретинопатией недоношенных. Клинич. офтальмол. № 10 (3), 2009, с. 108–112.
9. Hartnett M.E. et al. Long-term vision results measured with Teller Acuity Cards and a new light perception/projection scare after management of late stage of retinopathy of prematurity. Arch. Ophthalmol. 2003, 121 (7), p. 991–996.
10. Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Факторы нарушений зрения и алгоритм диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ретинопатию недоношенных. Российская педиатрическая офтальмология. 11 (2), 2016, с. 70–76. doi: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-70-76
11. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Клинико-патогенетические особенности глаукомы у детей с ретинопатией недоношенных. Российский офтальмологический журнал. 1 (1), 2008, с. 17–21.
12. Хаценко И.Е., Маркова Е.Ю., Асташева И.Б., Лобанова И.В., Гордеев П.А. О корректности использования оптической когерентной томографии для диагностики патологии зрительного нерва у детей с рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных. Российская педиатрическая офтальмология. № 2, 2009, с. 10–13.
13. Сайдашева Э.И., Буяновская С.В., Ковшов Ф.В. Флюоресцентная ангиография как метод оптимизации лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Современные технологии в офтальмологии. № 1, 2017, с. 255–258.
14. Zhao J., Wu Z., Lam W., Yang M., Chen Lu, Lei Zheng, Zhang F. et al. Comparison of OCT angiography in children with a history of intravitreal injection of ranibizumab versus laser photocoagulation for retinopathy of prematurity. Br. J. Ophthalmol. 2020, 104, p. 1556-1560. doi:10.1136/bjophthalmol-2019-315520
15. Кацан С.К., Терлецкая О.Ю., Адаховская А.А. Состояние зрительных вызванных потенциалов электрической активности мозга у детей 5–8 лет с ретинопатией недоношенных. Офтальмологический журнал. 3 (494), 2020, с. 9–15. doi: 10.31288/oftalmolzh20203915.
16. International Classification of Retinopathy of Prematurity, Third Edition. Ophthalmology. 2021, 128, p. 51–68.
2
Скрининг детей группы риска и мониторинг активной РН
Ранняя диагностика и своевременное лечение для уменьшения бремени слепоты делают скрининг ретинопатии недоношенных важным аспектом заболевания. Скрининг – процесс выявления заболевания у людей в группе риска путем применения доступных, безопасных, воспроизводимых, чувствительных и валидных тестов для выявления заболевания.1
К группе риска РН относятся дети, рожденные при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г. Осмотр и динамическое наблюдение осуществляют врачи анестезиологи-реаниматологи отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и врачи-неонатологи отделений патологии новорожденных и недоношенных детей. Они же организуют осмотры и наблюдения этих детей врачом офтальмологом до выписки из медучреждения.2
Для своевременной диагностики РН рекомендуется проводить первичный неонатальный скрининг всех недоношенных детей в зависимости от гестационного возраста (ГВ) в сроки:2
- 30–31 неделя постконцептуального возраста (ПКВ) – детям группы риска ГВ 22-27 недель;
- 32-34 недели ПКВ – детям группы риска ГВ 28–30 недель;
- не позднее двух недель жизни – детям группы риска ГВ ≥31 недели.
У недоношенных детей с тяжелой сопутствующей патологией неонатального периода допускается проводить первичный прием врача офтальмолога на неделю раньше указанных сроков – для исключения редких случаев раннего развития РН.3
Тактика дальнейших осмотров зависит от результатов первичного скрининга, при выявлении:3–4
- риска развития РН (незаконченной васкуляризации сетчатки без признаков заболевания) последующий прием – через две недели после предыдущего осмотра до завершения васкуляризации сетчатки и/или до появления признаков РН;
- 1–3 стадий РН – офтальмологические осмотры осуществляются еженедельно до самостоятельной остановки заболевания или до выявления медицинских показаний к проведению лечению;
- 3 стадии РН с плюс-болезнью или ЗАРН – повторный осмотр однократно через три дня для уточнения медицинских показаний к проведению лечения.
Наблюдение недоношенных детей группы риска и детей с активной РН осуществляется до выписки из медорганизации с последующим наблюдением до одного года жизни в консультативно-диагностическом кабинете для выявления и наблюдения детей с РН.4–5
Пациентам с рубцовой/регрессивной РН при динамическом наблюдении и контроле за лечением рекомендованы: визометрия, рефрактометрия в условиях мидриаза, офтальмотонометрия, офтальмоскопия в условиях мидриаза, биомикроскопия глаза (переднего отдела глаза и стекловидного тела), ультразвуковое исследование глазного яблока и др.4,6–8
Список литературы
1. Shah P.K., Prabhu V., Karandikar S.S., Ranjan R., Narendran V., Kalpana N. Retinopathy of prematurity: Past, present and future. World J. Clin. Pediatr. 2016, 5 (1), p. 35–46. doi: 10.5409/wjcp.v5.i1.35
2. Клинические рекомендации. Ретинопатия недоношенных. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/107_2
3. Fierson W.M., American Academy of Pediatrics Section on Ophthalmology; American Academy of Ophthalmology; American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus; American Association of Certified Orthoptists. Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics. 2018, 142 (6), e20183061. doi: 10.1542/peds.2018-3061
4. Нероев В.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Профилактика слепоты и слабовидения у детей с ретинопатией недоношенных. Вопр. совр. педиатр. № 2, 2015, с. 265–270.
5. Приказ Минздрава РФ № 614н от 09.10.2025 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «офтальмология» https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=502613&ysclid=mko2ittriw287402992
6. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Белова М.В., Мамакаева И.Р. Клинические исходы и факторы, ведущие к нарушению зрения у детей с рубцовой и регрессивной ретинопатией недоношенных. Клинич. офтальмол. № 10 (3), 2009, с. 108–112.
7. Коголева Л.В., Катаргина Л.А. Факторы нарушений зрения и алгоритм диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ретинопатию недоношенных. Российская педиатрическая офтальмология. 11 (2), 2016, с. 70–76. doi: 10.18821/1993-1859-2016-11-2-70-76
8. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Белова М.В., Тарасенков А.О. Поздние витреоретинальные осложнения ретинопатии недоношенных: диагностика и тактика лечения. Офтальмохирургия. № 1, 2018, с. 31–36.
3
Методы лечения
Консервативной терапии активной прогрессирующей ретинопатии недоношенных (РН) с доказанной эффективностью нет.1
Медицинская помощь этой категории пациентов детям с активной прогрессирующей РН предусматривает два метода лечения:1–6
- секторальная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) – общепризнанный стандарт лечения (осуществляется транспупиллярным или транссклеральным доступом). Проводится ЛКС аваскулярных зон сетчатки при РН тип 1: любая стадия РН с плюс-болезнью или стадия 3 без плюс-болезни с локализацией в зоне I; стадии 2–3 с плюс-болезнью с локализацией в зоне II; ЗАРН или пороговое состояние РН: стадия 3, плюс-болезнь с распространением экстраретинальной пролиферации на 5 последовательных или 8 суммарных часовых меридианах. Для достижения терапевтического эффекта рекомендуется коагулировать не менее 75% площади аваскулярной сетчатки. При ЗАРН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед границей с аваскулярной сетчаткой;
- интравитреальное введение лекарственных средств (ЛС), препятствующих новообразованию сосудов (ранибизумаб). Введение анти-VEGF препаратов рекомендовано при РН 1–3 стадии с плюс-болезнью или стадии 3 без плюс-болезни с локализацией в зоне I; 3 стадии с плюс-болезнью в зоне II и ЗАРН. Сразу после инъекции необходим контроль на предмет повышения внутриглазного давления (пальпаторное ориентировочное измерение офтальмотонуса). Рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики (инстилляции глазных капель широкого спектра действия) как в процессе подготовки к интравитреальной инъекции, так и после инъекции.
Проводить секторальную ЛКС и/или интравитреально вводить ЛС, рекомендовано не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Оценивать результаты лечения – через 7–10 дней после ЛКС врачом-офтальмологом для определения дальнейшей тактики ведения пациента.7 Проведение повторной ЛКС через 7–14 дней после первого сеанса в случаи отсутствия признаков стабилизации и/или регресса РН.8 Окончательные результаты лечения оценивают через 4–5 недель после ЛКС. После выписки из стационара продолжать наблюдение детей, перенесших ЛКС, до одного года жизни.9
Наблюдение детей с РН, перенесших интравитреальное введение ЛС, препятствующего новообразованию сосудов, следует продолжать до 70 недель постконцептуального возраста (ПКВ).10 При отсутствии эффекта или реактивации активной РН до пороговых стадий после анти-VEGF терапии (чаще наблюдается при ЗАРН) проводится повторное лечение. Вариантом повторного лечения при признаках активности заболевания являются: при необходимости возможно сочетание анти-VEGF терапии и секторальной лазерной коагуляции сетчатки.1
Список литературы
1. Клинические рекомендации. Ретинопатия недоношенных. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/107_2
2. Hong E.H., Shin Y.U., Cho H. Retinopathy of prematurity: a review of epidemiology and current treatment strategies. Clin. Exp. Pediatr. 2022, 65 (3), p. 115-126. doi: 10.3345/cep.2021.00773
3. Hartnett M.E. Retinopathy of Prematurity: Evolving Treatment With AntiVascular Endothelial Growth Factor. Am. J. Ophthalmol. 2020, 218, p. 208-213. doi: 10.1016/j.ajo.2020.05.025
4. Катаргина Л.А., Демченко Е.Н., Коголева Л.В. Особенности клинического течения активной ретинопатии недоношенных и результаты антиVEGF терапии. Офтальмология. 18 (1), 2021, с. 136–142.
5. Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Избранные лекции по детской офтальмологии (2009). Часть 2. Ретинопатия недоношенных. http://vmede.org/sait/?page=11&id=Oftalmologija_neroeva_2009&menu=Oftalmologija_neroeva_2009&ysclid=mkpgnn8awq767807921
6. Aiello L.P., Brucker A.J., Chang S., Cunningham E.T. Jr. et al. Evolving Guidelines for Intravitreous Injections. Retina. 2004,24 (5 suppl.), p. 3–19. https://doi.org/10.1097/00006982-200410001-0000256
7. Нероев В.В., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Профилактика слепоты и слабовидения у детей с ретинопатией недоношенных. Вопр. совр. педиатр. № 2, 2015, с. 265–270.
8. Сайдашева Э.И., Буяновская С.В., Ковшов Ф.В. Эффективность этапного лазерного лечения тип 1 активной ретинопатии недоношенных. Современные технологии в офтальмологии. № 7, 2017, с. 87–89.
9. Joyce J. T. Chan, Carol P. S. Lam, Madeline K. M. Kwok, Raymond L. M. Wong, Gary K. Y. Lee, Winnie W. Y. Lau & Jason C. S. Yam .Risk of recurrence of retinopathy of prematurity after initial intravitreal ranibizumab therapy. 2016 Jun 1. doi: 10.1038/srep27082
10. Мintz-Hittner H.A., Geloneck M.M., Chuang A.Z. Clinical management of recurrent retinopathy of prematurity following intravitreal bevacizumab monotherapy. Ophthalmology. 2016 (Sep.), 123 (9), p. 1845–1855.
4
Микрохирургическое лечение РН
При прогрессировании заболевания, продолженном росте экстраретинальной пролиферации с развитием и прогрессированием отслойки сетчатки для уменьшения тракционного воздействия на сетчатку, ее прилегания и сохранения зрительных функций как после проведенного лечения, так и у детей без предварительного лечения рекомендуется проводить витреоретинальное хирургическое лечение (витреоэктомия).1–3
Это наиболее эффективный метод лечения при 4a стадии РН и профилактики развития тотальной отслойки сетчатки с потерей зрительных функций. При 4б и 5 стадии активной РН вопрос о сроках проведения вмешательства и о возможности сохранения хрусталика в ходе операции решается врачом-офтальмологом отделения микрохирургии глаза.1
Список литературы
1. Клинические рекомендации. Ретинопатия недоношенных. https://cr.minzdrav.gov.ru/preview-cr/107_2
2. Hartnett M.E. Retinopathy of Prematurity: Evolving Treatment With Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Am. J. Ophthalmol. 2020, 218, p. 208-213. doi: 10.1016/j.ajo.2020.05.025,52
3. Катаргина Л.А., Коголева Л.В., Белова М.В., Тарасенков А.О. Поздние витреоретинальные осложнения ретинопатии недоношенных: диагностика и тактика лечения. Офтальмохирургия. № 1, 2018, с. 31–36.
5
Терапия при осложнениях РН
При развитии осложнений пациентам с РН показано проведение патогенетического и симптоматического лечения:1–5
- при развитии периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД), локальной отслойки сетчатки – проводится отграничивающая лазеркоагуляция и/или локальное эписклеральное пломбирование;
- при развитии регматогенной или тракционно-регматогенной отслойки сетчатки – локальное эписклеральное пломбирование или круговое эписклеральное пломбирование и/или витреоэктомия;
- при развитии отслойки сетчатки с преобладанием тракционного компонента – витреоэктомия;
- при развитии синдрома мелкой передней камеры – реконструкция угла передней камеры глаза, а при необходимости – ленсэктомия и ленсвитрэктомия;
- при развитии синдрома «сухого глаза» и помутнений роговицы – кератопротекторная терапия и слезозаместительная терапия;
- при развитии осложненной катаракты – ленсэктомия. Вопрос об имплантации ИОЛ решается индивидуально;
- при развитии вторичной глаукомы, развившейся вследствие выраженных рубцовых изменений в стекловидном теле и в передних отделах глаза – реконструкция угла передней камеры глаза с ленсэктомией и/или витреоэктомией.
- при развитии глаукомы по типу «врожденной» при благоприятных исходах РН – следует проводить фистулизирующие хирургические вмешательства (трабекулоэктомия).
