Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями: часть 1

Иммунизация — один из самых эффективных методов профилактики инфекций. Однако встают вопросы: не могут ли механизмы, обусловливающие высокую восприимчивость пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) к инфекциям, вызвать ослабление иммунного ответа на вакцину, или как отразится на них активация иммунной системы, не приведет ли к обострению заболевания? Такие опасения нередко заставляют врачей рассматривать ИВРЗ как противопоказания для вакцинации.

Изменения в современной ревматологии во многом связаны с внедрением в рутинную практику препаратов иммуноподавляющего действия (глюкокортикостероидов, цитостатиков), генноинженерных биологических препаратов (ГИБП), действие которых направлено на специфические компоненты патогенеза иммуновоспалительных ревматических заболеваниях (ИВРЗ). Накопленный клинический опыт демонстрирует очевидную связь их применения с нарастающим риском развития инфекций разнообразной природы и локализации.¹

Так, в ходе проспективного исследования было показано, что применение метотрексата (МТ) у пациентов с ревматоидным артритом (РА) по сравнению с контрольной группой, не получавшей цитостатики, приводило к достоверному повышению общего числа вторичных инфекций (62 и 47% соответственно) и нарастанию необходимости применения антибиотиков (40 и 26%).²

Эти инфекционные осложнения (коморбидные инфекции, КИ) в ревматологии оказывают значительное влияние на морбидность и летальность, особенно при ИВРЗ. КИ также ограничивают возможности применения необходимой терапии основного заболевания.^{3, 4}

Высокую частоту инфекционных заболеваний по сравнению со сверстниками без ИВРЗ еще до назначения иммуносупрессорной терапии имеют дети с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) и системной красной волчанкой (СКВ).^{5, 6} Это объясняется нарушенной регуляцией иммунной системы (ИС) в условиях аутоагрессии к собственным тканям организма, снижением способности иммунитета к распознаванию и обезвреживанию инфекционных антигенов.

Согласно исследованиям:^{3, 7-8}

• у детей с СКВ с летальным исходом в 28,6% причиной был инфекционный процесс;
• у детей с ИВРЗ в отделении интенсивной терапии в критическом состоянии 22% летальных исходов развились от сопутствующих инфекций.

Многоцентровое исследование, проведенное Международной организацией по исследованиям в области детской ревматологии (PRINTO, 2020 г.), показало, что у пациентов с ЮИА в 10,8% обнаруживалась КИ. Среди оппортунистических инфекций чаще встречались герпесвирусные (68%), реже — туберкулез (10,8%), кандидоз (9,7%), пневмоцистная (4,3%) и папилломавирусная инфекции (2,2%).⁹

Varicella Zoster virus (HHV-3) и туберкулез в 70,8 и 90,9% случаев выявлялись в период терапии ГИБП, в 56,9 и 90,9% — на фоне приема метотрексата (МТХ), в 19,4 и 27,3% — ГКС (системно).⁹ 

Список литературы
1. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии — 2019 (по материалам рекомендаций EULAR). Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618-625.
2. Van der Veen M.J., van der Heide A., Kruize A.A., Bijlsma J.W.J. Infection rate and use antibiotics in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate. Ann. Rheum. Dis. 1994, 53, p. 224-228.
3. Осминина М.К., Дронов И.А., Телкова С.С., Скворцов А.В., Подчерняева Н.С. Вакцинация детей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Современное состояние проблемы. 16 (3), 2021, с. 72-83. doi: 10.20953/1817-7646- 2021-3-72-83.
4. Буханова Д.В., Белов Б.С., Тарасова Г.М. и др. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях (по данным ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой). Медицинский совет. № 9, 2019, с. 86-91.
5. Doaty S., Agrawal H., Bauer E., Furst D.E. Infection and Lupus: Which Causes Which? Curr. Rheumatol. Rep. 2016 (Mar.), 18 (3), 13. doi: 10.1007/s11926-016-0561-4.
6. Beukelman T., Xie F., Chen L., Baddley J.W., Delzell E. et al. SABER Collaboration. Rates of hospitalized bacterial infection associated with juvenile idiopathic arthritis and its treatment. Arthritis Rheum. 2012 (Aug.), 64 (8), p. 2773-2780. doi: 10.1002/art.34458.
7. Hashkes P.J., Wright B.M., Lauer M.S., Worley S.E. et al. Mortality outcomes in pediatric rheumatology in the United States. Arthritis Rheum. 2010. doi: 10.1002/art.27218.
8. Radhakrishna S.M., Reiff A.O., Marzan K.A., Azen C. et al. Pediatric rheumatic disease in the intensive care unit: lessons learned from 15 years of experience in a tertiary care pediatric hospital. Pediatr. Crit. Care Med. 2012 (May), 13 (3), p. 181-186. doi: 10.1097/PCC.0b013e318238955c.
9. Giancane G., Swart J.F., Castagnola E., Groll A.H. et al; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO). Opportunistic infections in immunosuppressed patients with juvenile idiopathic arthritis: analysis by the Pharmachild Safety Adjudication Committee. Arthritis Res. Ther. 2020 (Apr.) 22 (1), 71. doi: 10.1186/s13075-020-02167-2.

Коморбидные инфекции (КИ) у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) развиваются в 1,5—2 раза чаще, чем в популяции, и становятся второй по частоте (после активности болезни) причиной смерти пациентов.^1-2

Бактериальные инфекции. Наиболее часто инфекционные осложнения ИВРЗ вызываются бактериальными инфекциями. Так, острые респираторные инфекции (ОРИ) выступают факторами, провоцирующими обострение ИВРЗ, в 39,5—47,6% случаев.³ 

Самые тяжелые формы КИ наблюдаются среди госпитализированных детей с системной красной волчанкой (СКВ) и часто приводят к смерти пациентов вследствие бактериемии и сепсиса.⁴

Распространенные возбудители:^5-7

• грамположительные кокки (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp.) и грамотрицательные палочки (Salmonella spp., Pseudomonas spp., Escherichia coli, Acinetobacter spp., Klebsiella spp.) — в случае инфекций респираторного тракта и мочевой системы;
• Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Enterococcus spp. — в случае инфекций кожи, подкожной клетчатки, подлежащих мягких тканей;
• Mycobacterium tuberculosis, Kingella kingae, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniaе, Staphylococcus intermedius — для большинства случаев менингита при системных васкулитах у детей;
• S. pneumoniaе, S. aureus, Klebsiella spp. — могут становиться причиной перикардитов и плевритов у детей с ИВРЗ;
• Mycobacterium tuberculosis complex, МБТК — в случае туберкулезной инфекции у детей с ИВРЗ (особенно у получающих ингибиторы фактора некроза опухоли-α — ИФНО-α).

Вирусы. Также представляют серьезную опасность для детей с ИВРЗ. Среди них: сезонный грипп; герпесвирусные инфекции, особенно вызванные Varicella-Zoster и вирусом Эпштейна—Барр; инфекция, вызванная парвовирусом B19; вирусные гепатиты.⁵

В структуре инфекционных осложнений среди пациентов с ИВРЗ лидирующее место занимают пневмонии (22—67%). Их частота у больных СКВ составляет, по разным данным, от 6 до 23%. Среди пациентов с РА этот показатель составляет 2,4—8,3%.^7-8 Смертность от пневмонии у больных ИВРЗ колеблется от 11 до 22%;9 при СКВ — 23—27%.¹¹

В литературе также есть указания на роль грибов рода Aspergillus и Pneumocystis jirovecii в развитии инфекций бронхолегочной системы, реже оппортунистических инфекций центральной нервной системы, вызванных Cryptococcus neoformans, у детей с ИВРЗ, получающих ГИБП.¹²

Список литературы
1. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы. РМЖ. 25, 2011, 1511.
2. Wolfe F., Mitchell D.M., Sibley J.T. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994, 37 (4), p. 481-494.
3. Коровкина Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности течения поствакцинального периода у детей с ревматическими заболеваниями, привитых против пневмококковой и гриппозной инфекций: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2005: 26 с.
4. Chen Y.S., Yang Y.H., Lin Y.T., Chiang B.L. Risk of infection in hospitalised children with systemic lupus erythematosus: a 10-year follow-up. Clin. Rheumatol. 2004 (Jun.), 23 (3), p. 235-238. doi: 10.1007/s10067-004-0877-8.
5. Осминина М.К., Дронов И.А., Телкова С.С., Скворцов А.В., Подчерняева Н.С. Вакцинация детей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Современное состояние проблемы. 16 (3), 2021, с. 72–83. doi: 10.20953/1817-7646- 2021-3-72-83.
6. Дронов И.А. Инфекционные осложнения при системных заболеваниях соединительной ткани у детей и пути оптимизации противоинфекционной терапии. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва, 2005.
7. Российское общество фтизиатров. Туберкулез у детей. Клинические рекомендации Минздрава РФ. 2020. Адрес: http://roftb.ru/structure (дата обращения: 28.01.2026).
8. Coyne P., Hamilton J., Heycock C., Saravanan V., Coulson E., Kelly CA. Acute lower respiratory tract infections in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2007, 34, 9, p. 1832-1836.
9. Huskisson E.C., Hart F.D. Severe, unusual, and recurrent infections in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1972, 31, p. 118-121.
10. Reddy S., Wanchu A., Gupta V., Bambery P. Profile of opportunistic infections among patients on immunosuppressive medication. APLAR J. Rheumatol. 2006, 9, p. 269-274.
11. Narata R., Wangkaew S., Kasitanon N., Louthrenoo W. Community–acquired pneumonia in Thai patients with systemic lupus erythematosus. Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. 2007, 38 (3), p. 528-536.
12. Higgins G.C. Complications of Treatments for Pediatric Rheumatic Diseases. Pediatr Clin. North Am. 2018 (Aug.), 65 (4), p. 827-854. doi: 10.1016/j.pcl.2018.04.008.

Многочисленные исследования и клинический опыт последних десятилетий позволили ревматологам пересмотреть позиции по иммунопрофилактике. Точка зрения международных экспертов: дети с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) нуждаются в защите даже в большей степени, чем их сверстники с нормальным иммунным статусом.^{1, 2}

Лечащему врачу следует ежегодно уточнять прививочный статус детей с ИВРЗ в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (НКПП), оценивать показания к введению дополнительных прививок, наличие противопоказаний, а также учитывать стадии и терапию основного заболевания.²

Накопленные данные по иммуногенности, клинической эффективности и безопасности использования отдельных вакцин у детей с ревматическими заболеваниями легли в основу рекомендаций Европейской антиревматической лиги EULAR/PRES. Их главный посыл — необходимо проводить вакцинацию всем детям с ИВРЗ. Но в зависимости от вида вакцин, применяемой терапии, степени иммуносупрессии методы вакцинации и ее эффективность могут различаться.³

Риск развития ИВРЗ после вакцинации:¹

• после вакцинации от штаммов гриппа — с частотой около 1 : 100 000;
• после вакцинации от кори, краснухи и эпидемического паротита риск тромбоцитопении — 1 : 30000 (у переболевших краснухой тромбоцитопения встречается в десять раз чаще, а после кори — в пять раз чаще, чем после вакцинации).

В последние годы активно изучается полноценность иммунного ответа на вакцинацию детей с ИВРЗ на фоне применения различных средств базисной терапии (включая ГИБП), безопасность и оптимальные условия вакцинации.^{2, 4}

Эффективность вакцинации оценивают по следующим критериям:^{1, 5}

• иммунологическая эффективность (иммуногенность) — путем сопоставления титров специфических антител в сыворотке крови привитых до и в разные сроки после иммунизации и путем сравнения этих результатов с данными уровня антител, полученными в те же сроки при обследовании лиц, которым вводили плацебо или препарат сравнения;
• эпидемиологическая (полевая) эффективность — анализ информации об уровне заболеваемости, проявлениях эпидемического процесса во времени, в пространстве и среди различных групп населения.

Безопасность вакцинации показана у пациентов с СКВ, РА, рассеянным склерозом и другими ИВРЗ. Большинство применяемых вакцин эффективны, даже когда пациенты получают иммуносупрессивные препараты.^5-6

Список литературы
1. Осминина М.К., Дронов И.А., Телкова С.С., Скворцов А.В., Подчерняева Н.С. Вакцинация детей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Современное состояние проблемы. 16 (3), 2021, с. 72-83. doi: 10.20953/1817-7646- 2021-3-72-83.
2. Sousa S., Duarte A.C., Cordeiro I., Ferreira J., Gonçalves M.J. et al. Efficacy and Safety of Vaccination in Pediatric Patients with Systemic Inflammatory Rheumatic Diseases: a systematic review of the literature. Acta Reumatol. Port. 2017 (Jan.-Mar.), 42 (1), p. 8-16.
3. Zimmermann P., Curtis N. Factors That Influence the Immune Response to Vaccination. Clin. Microbiol. Rev. 2019 (Mar. 13), 32 (2), e00084-18. doi: 10.1128/ CMR.00084-18.
4. Брико Н.И., Лобзин Ю.В., Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С. и др. Оценка эффективности вакцинации: основные подходы и спорные вопросы. Педиатрическая фармакология. 4, 2014, с. 8-15. doi: 10.15690/ pf.v11i4.1057.
5. Lopez B.C.G., Compain M.V.N., Sarabia F.N. Vaccines and chemo – profilaxis in rheumatoid arthritis: is a vaccine calendar nessary? Reumatil. Clin. 2011, 7 (6), p. 412-416.
6. Mori S., Ueki Y., Hirakata N., Oribe M. et al. Impact of tocilizumab therapy on antibody response to influenza vaccine in patients with rheumatoid arthritits. Ann. Rheum. Dis. 2012, 71 (12), p. 2006-2010.

Иммунный ответ на вакцинацию у детей с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) может быть субоптимальным (зависит от характера и степени выраженности иммунодефицита). Есть также ограничения в использовании живых аттенуированных вакцин из-за повышенного риска развития вакциноассоциированных заболеваний.¹

Вакцинация в активной форме. Эксперты рекомендуют проводить иммунизацию детей с ИВРЗ в период вне обострения основного заболевания. В то же время они не исключают возможность вакцинации пациентов с активной стадией болезни, с обязательным учетом каждого конкретного случая. Действующий принцип преимущественного назначения вакцинации до планируемой иммуносупрессивной терапии очевидно побуждает к осуществлению стратегии ранней иммунизации.^2-3

Частое несоблюдение этого условия в реальной клинической практике объясняется определенными сложностями: трудности подбора терапии на начальном этапе, плохая переносимость лекарств и т.д. До начала лечения вакцинация должна проводиться пациентам, которым назначена терапия анти-В-клеточными препаратами, обладающими выраженным ингибирующим влиянием на концентрацию постиммунизационных антител.

Если терапия уже проводится, то вакцинацию следует выполнять минимум через шесть месяцев после очередного введения анти-В-клеточного препарата и не менее чем за четыре недели до следующего курса. При невозможности соблюдения этих условий вакцинацию можно провести на фоне терапии, имея в виду, что постиммунизационный ответ может быть субоптимальным (недостаточным).²

Многие базисные противовоспалительные препараты (БПВП) и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) оказывают вариабельное воздействие на постиммунизационный ответ, но у большинства пациентов достигается удовлетворительный результат.⁴

Инактивированные (убитые) вакцины. Неживые вакцины эффективны и безопасны у детей с ревматическими заболеваниями на фоне терапии ГК, БПВП и ГИБП (кроме анти-В-клеточных препаратов).⁴ В числе этих вакцин: гриппозные, пневмококковые, противостолбнячные, против гепатитов А/В и ВПЧ. Их применение позволяет достичь адекватных уровней иммуногенности.^{2, 5-6}

Живые вакцины. Не рекомендованы детям, принимающим высокие дозы глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов и ГИБП — из-за риска развития инфекционных осложнений в результате вакцинации.² Вопрос их назначения пациентам с ИВРЗ должен обсуждаться в каждом конкретном случае. Живые вакцины следует использовать за четыре недели до инициации иммуносупрессивной терапии либо у пациентов с низкой степенью иммуносупрессии.²

Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней (IDSA), низкую степень иммуносупрессии имеют пациенты, получающие следующие терапевтические схемы:⁷

• ГК в дозах <20 мг/сут. или <2 мг/сут. в пересчете на преднизолон в течение <2 нед.;
• метотрексат (МТ) <0,4 мг/кг/нед.;
• азатиоприн <3.0 ,0 мг/кг/сут.;
• 6-меркаптопурин <1,5 мг/кг/сут.

Список литературы
1. Голобородько Н.В. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями. https://medvestnik.by/konspektvracha/vaktsinatsiya-detej-s-revmaticheskimi-zabolevaniyami?ysclid=mkztrtydi6884813432 (дата обращения: 28.01.2026).
2. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии — 2019 (по материалам рекомендаций EULAR). Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618-625.
3. Furer V., Rondaan C., Heijstek M.W. et al. 2019 update of EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann. Rheum. Dis. 2019 (Aug. 14). doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215882.
4. Осминина М.К., Дронов И.А., Телкова С.С., Скворцов А.В., Подчерняева Н.С. Вакцинация детей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Современное состояние проблемы. 16 (3), 2021, с. 72-83. doi: 10.20953/1817-7646- 2021-3-72-83.
5. Subesinghe S., Bechman K., Rutherford A.I. et al. A systematic review and metaanalysis of antirheumatic drugs and vaccine immunogenicity in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 2018, 45 (6), p. 733-744. doi: 10.3899/jrheum.170710.
6. Broyde A., Arad U., Madar-Balakirski N. et al. Longterm efficacy of an antipneumococcal polysaccharide vaccine among patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. J. Rheumatol. 2016, 43 (2), p. 267-272. doi: 10.3899/jrheum.150397.
7. Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014, 58 (3), p. 309-318. doi: 10.1093/cid/cit816.

Недавние исследования у детей с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ), подтверждающие безопасность живых ослабленных вакцин, и новые исследования иммуногенности вакцин в эпоху генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) потребовали обновления рекомендаций Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR).

По мнению авторов документа, Национальный календарь профилактических прививок должен соблюдаться пациентом с ИВРЗ и ежегодно оцениваться лечащим врачом. По возможности вакцинацию желательно проводить до начала приема иммуносупрессивных препаратов, при этом откладывать необходимое лечение нельзя. Неживые вакцины можно безопасно вводить пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию. Серопротекция у них, в основном, сохраняется после вакцинации (исключение: высокие дозы глюкокортикоидов и анти-В-клеточной терапии).

Живых аттенуированных (ослабленных) вакцин следует избегать у пациентов с иммуносупрессией. Тем не менее, безопасно проводить ревакцинацию против кори/паротита/краснухи и вакцинацию против вируса ветряной оспы пациентам с ослабленным иммунитетом при определенных условиях. В дополнение к национальной программе вакцинации, для пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, следует серьезно рассмотреть вопрос о вакцинации против сезонного гриппа неживой (инактивированной) противовирусной вакциной.

Рекомендации EULAR/PRES 2021 по вакцинации пациентов с ИВРЗ:

• следует настоятельно рассмотреть вопрос вакцинации против сезонного гриппа неживой вакциной пациентам с ИВРЗ, получающих ГКС или БПВП;
• вакцинация от пневмококка PCV 10/13 рекомендована всем не привитым пациентам с ИВРЗ;
• вакцинация против столбняка должна проводиться в соответствии с рекомендациями для населения. В случае наличия показаний к вакцинации столбнячным анатоксином, пассивная иммунизация рекомендована пациентам, получающим анти-В-клеточную терапию последние шесть месяцев;
• следует настоятельно рассмотреть вопрос вакцинации против ВПЧ у не привитых пациентов с диагнозом юСКВ;
• ревакцинация от кори, краснухи и паротита может осуществляться у пациентов, получающих МТ. Может быть рассмотрена возможность ревакцинации от этих заболеваний пациентов, получающих низкие дозы ГКС, терапию иФНО, анти-ИЛ1 и анти-ИЛ6;
• следует настоятельно рассмотреть вопрос вакцинации против вируса ветряной оспы пациентов, ранее не болевших ветрянкой или не вакцинированных, находящихся на терапии МТ. Можно рассмотреть возможность вакцинации против вируса ветряной оспы пациентов, получающих низкие дозы ГКС, терапию иФНО, анти-ИЛ1 и анти-ИЛ6;
• вакцинацию от желтой лихорадки следует избегать у всех пациентов с ослабленным иммунитетом.

При этом рабочая группа EULAR считает важным продолжать крупномасштабные исследования по отработке более четких показаний для вакцинации и оценке влияния на ее результаты различных антиревматических препаратов; по изучению распространенности и этиологии инфекций у этих пациентов, влияния новых методов лечения на распространенность инфекций, профилактируемых вакцинами и др.^2-3

На национальном уровне при вакцинации целесообразно руководствоваться «Методическими рекомендациями по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации» Росздравнадзора.⁴ Опубликованный в 2019 году документ, содержит раздел с рекомендациям по вакцинации детей с ИВРЗ. Также стоит изучить приказ Минздрава РФ № 125н от 21.03.2014 (ред. от 03.02.2021) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям».⁵

Список литературы
1. Jansen M.H.A., Rondaan C., G.E., Legger G.E., Minden K., Uziel Y. et al. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann. Rheum. Dis. 2023 (Jan.), 82 (1), p. 35-47. doi: 10.1136/annrheumdis-2022-222574.
2. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы. РМЖ. 25, 2011, 1511.
3. Salemi S, D'Amelio R. Are anti–infectious vaccinations safe and effective in patients with autoimmunity? Int. Rev. Immunol. 2010, 29 (3), p. 270-314.
4. Методические рекомендации по выявлению, расследованию и профилактике побочных проявлений после иммунизации https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=388532&ysclid=ml0ldjh9ks408838190.
5. Приказ Минздрава России от 21.03.2014 № 125н (ред. от 03.02.2021) «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям». https://normativ.kontur.ru/document?moduleId=1&documentId=379483&ysclid=ml0lo6pg4o365249432.