Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями: часть 2
8 карточек
Вакцинация против пневмококка, гриппа, кори, паротита, краснухи, коклюша и других инфекций на фоне иммуносупрессии
Автор: Валентина Хабарова
Дети с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) имеют высокий риск развития инфекций. Поэтому эксперты рекомендуют вводить им не только рутинные вакцины в рамках Национального календаря профилактических прививок (НКПП), но и ряд дополнительных.
По мнению Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR/PRES), НКПП должен соблюдаться пациентом с ИВРЗ. По возможности вакцинацию желательно проводить до начала приема иммуносупрессивных препаратов. Неживые вакцины можно безопасно вводить пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию. Серопротекция у них в основном сохраняется после вакцинации (исключение: высокие дозы глюкокортикоидов и анти-В-клеточной терапии).
Живых аттенуированных (ослабленных) вакцин следует избегать у пациентов с иммуносупрессией. Тем не менее безопасно проводить ревакцинацию против кори/паротита/краснухи и против вируса ветряной оспы пациентам с ослабленным иммунитетом при определенных условиях. В дополнение к НКПП для пациентов с ИВРЗ, получающих иммуносупрессивную терапию, следует рассматривать вопрос о вакцинации против сезонного гриппа неживой (инактивированной) противовирусной вакциной.
1
Против полиомиелита
На фоне иммуносупрессивной терапии вакцинация против полиомиелита у детей с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) сохраняет свою актуальность, однако напряженность и полнота иммунного ответа имеют особенности. Исследования показывают: несмотря на некоторое снижение выработки специфических антител как следствие основного заболевания, проведение базисной противовоспалительной терапии способствует повышению уровня вируснейтрализующих антител к полиовирусам. Это подтверждает важность и благоприятный профиль безопасности вакцинации в период контроля над ревматическим процессом.1
Анализ поствакцинального иммунитета выявил следующие ключевые закономерности у детей с ИВРЗ, большинство из которых получали иммуносупрессивную терапию:1
- доля детей, не имеющих защитных антител ко всем трем типам полиовируса (серонегативных), была сопоставима с показателями в общей популяции (75,8% vs 77,4%);
- уровень серонегативности к полиовирусу 1-го типа был статистически значимо выше, чем у здоровых сверстников (6,9% vs 0,5%; p = 0,017). Средние геометрические титры антител (СГТ) также были в 1,47 раза ниже;
- не выявлено зависимости уровня антител от возраста, активности ревматического процесса или конкретной терапии. Напряженность иммунитета положительно коррелировала с числом полученных доз вакцины. Важным негативным фактором оказалась длительность течения основного заболевания: у детей с болезнью продолжительностью более 45 месяцев защитный титр антител к полиовирусу 3-го типа был достоверно ниже.
Для детей с ИВРЗ, особенно на фоне иммуносупрессии, рекомендовано использовать инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ). Это связано с возможным риском развития вакциноассоциированного полиомиелита при применении живой оральной вакцины (ОПВ) у пациентов с измененным иммунным статусом.
Учитывая возможное снижение напряженности иммунитета, целесообразно рассмотреть серологический контроль уровня вируснейтрализующих антител после завершения первичного курса вакцинации, особенно к полиовирусу 1-го типа. При выявлении недостаточного уровня защиты (серонегативности), согласно действующим клиническим рекомендациям, может быть показано введение дополнительной дозы ИПВ. Оптимально проводить иммунизацию в период стабильной ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне базисной терапии.
У детей с ревматическим артритом (РА) на пероральное введение вакцины против полиомиелита антитела вырабатываются так же, как у здоровых.
Список литературы:
1. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 15 (3), 2016, с. 101–105. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-101-105
2
Против кори, краснухи и паротита
Комбинированная аттенуированная живая вакцина от эпидемического паротита, краснухи и кори MMR широко используется для вакцинации детей и взрослых. Вопросы иммунопрофилактики этой вакциной у детей с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) требуют уточнения.
Ретроспективное сравнительное исследование (n = 400) продемонстрировало, что у пациентов с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), получавших MMR-вакцину, наблюдали стойкую и длительную серопротекцию по кори. Значимого влияния на средние геометрические уровни патоген-специфических антител или показатели серопротекции терапия ГК или метотрексат (МТ) не оказывала.1,2
Другое исследование показало достаточный протективный гуморальный ответ через 6 месяцев после ревакцинации по кори у пациентов с ЮИА, получавших МТ в низких дозах в отдельности или в сочетании с этанерцептом. Нарастания активности болезни, случаев развития кори или других системных инфекций не наблюдали.3 Аналогичные результаты получены и в других наблюдениях, например у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ).4
Еще одна работа подтвердила достаточную иммуногенность и безопасность бустерной MMR-вакцинации у пациентов с ЮИА, получавших МТ, ГИБП (перед вакцинацией лечение прерывали на срок, равный 5 периодам полувыведения для каждого конкретного препарата).5
Эти данные позволили экспертам EULAR предположить, что бустерная вакцинация против кори (в отличие от первичной иммунизации) может быть рассмотрена у пациентов с ИВРЗ с низким уровнем иммуносупрессии при риске заражения данной инфекцией (например, во время путешествий).1
Список литературы:
1. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии – 2019. (по материалам рекомендаций EULAR) // Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618–625.
2. Heijstek M.W., van Gageldonk P.G., Berbers G.A. et al. Differences in persistence of measles, mumps, rubella, diphtheria and tetanus antibodies between children with rheumatic disease and healthy controls: a retrospective cross-sectional study. Ann. Rheum. Dis. 2012, 71 (6), p. 948–954. doi: 10.1136/annrheumdis-2011-200637
3. Borte S., Liebert U.G., Borte M., Sack U. Efficacy of measles, mumps and rubella revaccination in children with juvenile idiopathic arthritis treated with methotrexate and etanercept. Rheumatology (Oxford). 2009, 48 (2), p. 144–148. doi: 10.1093/rheumatology/ken436
4. Miyamoto M., Ono E., Barbosa C. et al. Vaccine antibodies and T- and B-cell interaction in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011, 20 (7), p. 736–744. doi: 10.1177/0961203310397409
5. Heijstek M.W., Kamphuis S., Armbrust W. et al. Effects of the live attenuated measles-mumps-rubella booster vaccination on disease activity in patients with juvenile idiopathic arthritis: a randomized trial. JAMA. 2013, 309 (23), p. 2449–2456. doi: 10.1001/jama.2013.6768
3
Против коклюша
Накоплено достаточно данных, свидетельствующих об эффективности и безопасности вакцинации против коклюша детей с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) при соблюдении экспертных рекомендаций.
Ретроспективный анализ содержания антител к коклюшному токсину (КТ) и антигенам бесклеточной коклюшной вакцины (БКВ) показал, что в разных возрастных группах детей с ИВРЗ (дебют ЮРА пришелся на возраст 1,5–3 года; к моменту обследования они получали иммуносупрессивную терапию метотрексатом от 38 до 52 месяцев, что могло привести к ослаблению или утрате иммунитета) определялись высокие титры антител, которые могли свидетельствовать о недавно перенесенной инфекции:1
- наиболее высокие значения КТ отмечались в группе детей в возрасте 13–18 лет;
- высокие показатели титров антител к БКВ чаще встречались у детей 7–12 лет, у дошкольников – в возрасте 5–6 лет.
Факторы, влияющие на снижение титров антител к антигенам БКВ, однозначно не выявлены.
Список литературы:
1. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 15 (3), 2016, с. 101–105. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-101-105
4
Против дифтерии и столбняка
Толчком к вакцинации детей с ревматическими заболеваниями в России стал эпидемический подъем заболеваемости дифтерией в 1992–1994 годах. Полученный опыт вакцинопрофилактики этой категории пациентов против дифтерии и столбняка оказался положительным, отмечен защитный титр антител уже на первую вакцинацию.1-2 Это подтверждают и данные исследований.3-5
Антитоксический противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет у детей с ревматическими заболеваниями формируется так же, как и у здоровых сверстников. Противостолбнячные антитела у пациентов с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) регистрировались в более высоких значениях, чем противодифтерийные (как и у здоровых детей).6
Среди детей с ИВРЗ:6-8
- привитых до начала манифестации заболевания, через 3–5 лет число серонегативных к дифтерийному анатоксину составило 4,3%, а частота выявления высоких и средних титров антител достоверно не отличалась от таковой у здоровых детей;
- вакцинированных последний раз 6–12 лет назад, число серонегативных было выше – 26,7%; низкие титры регистрировались чаще – в 53,3% случаев против 13,1% у детей, привитых 3–5 лет назад. Высокие титры антител встречались существенно реже – в 20% случаев против 43,5%;
- ревакцинированных достоверный прирост титров антител наблюдается к 7 дню после иммунизации, максимальный синтез – к 21 дню. Через 1,5 месяца после прививки у детей обнаруживаются более высокие уровни антител (log2 = 8,31 ± 0,59) по сравнению с исходными значениями (log2 = 3,03 ± 0,56).
Интенсивный прирост антител к дифтерии отмечался у 73% детей с ЮРА; у 11% – со склеродермией. Различие темпов и интенсивности антителообразования у получавших и не получавших противовоспалительную терапию в исследованиях не выявлено.6
Напряженность противодифтерийного иммунитета, по данным исследований, снижается с увеличением интервала после прививки. Следовательно, вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка должна быть проведена не позднее чем через 5 лет, третья – через 7 лет.6
Даже через 3,5 года после третьей ревакцинации независимо от диагноза, длительности заболевания при наличии 5–6 прививок против дифтерии СГТА была значительно меньше (0,1 МЕ/мл, lg = -0,98 ± 0,18), чем в ранние сроки после ревакцинации. Поэтому установление сроков последующих ревакцинаций против дифтерии для пациентов с ИВРЗ требует серологического исследования.6
Удовлетворительный иммунный ответ на противостолбнячную вакцину, сопоставимый с таковым в здоровом контроле, продемонстрирован у пациентов с РА и СКВ.3,4 Подобный эффект наблюдали и у детей с РА, получавших иммуносупрессивные препараты,5 включая ритуксимаб (РТМ), за 24 недели до назначения вакцины.9 Однако, по мнению экспертов, в случаях высокой вероятности контакта со столбнячной инфекцией пациентов, получающих анти-В-клеточную терапию, учитывая данные других исследований, эксперты рекомендуют пассивную иммунизацию противостолбнячным иммуноглобулином.
Список литературы:
1. Осминина М.К., Дронов И.А., Телкова С.С., Скворцов А.В., Подчерняева Н.С. Вакцинация детей с аутоиммунными ревматическими заболеваниями. Современное состояние проблемы. 16 (3), 2021, с. 72–83. doi: 10.20953/1817-7646- 2021-3-72-83
2. Коровкина Т.И. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности течения поствакцинального периода у детей с ревматическими заболеваниями, привитых против пневмококковой и гриппозной инфекций. Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Нижний Новгород; 2005.
3. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии – 2019. (по материалам рекомендаций EULAR) // Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618–625.
3. Devey M.E., Bleasdale K., Isenberg D.A. Antibody affinity and IgG subclass of responses to tetanus toxoid in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Clin. Exp. Immunol. 1987, 68 (3), p. 562–569.
4. Battafarano D.F., Battafarano N.J., Larsen L. et al. Antigen-specific antibody responses in lupus patients following immunization. Arthritis Rheum. 1998, 41 (10), p. 1828–1834. doi: 10.1002/1529- 0131(199810)41:103.0.CO;2-T
5. Bingham C.O.3rd, Winthrop K.L., Yang L. et al. BAFF inhibition does not significantly impair immunization responses in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Res. Ther. 2015, 17, 347. doi: 10.1186/s13075-015-0867-z
6. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 15 (3), 2016, с. 101–105. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-101-105
7. Васильева Г.В., Костинов М.П., Лыскина Г.А. и др. Противодифтерийный и противостолбнячный иммунитет у детей с системными заболеваниями соединительной ткани // Детские инфекции. № 3, 2004, с. 9–11.
8. Кощеева Ю.В., Харит С.М., Лакоткина Е.А., Черняева Т.В. Вакцинопрофилактика инфекционных заболеваний у детей и взрослых. Фолиант. 2000. 56 с.
9. Bingham C.O., Looney R.J., Deodhar A. et al. Immunization responses in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arthritis Rheum. 2010, 62, p. 64–74. doi: 10.1002/art.25034
5
Против гепатитов
Пациентам с иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ), серонегативным по вирусному гепатиту А (ВГА), показана вакцинация против ВГА, если они проживают или путешествуют в эндемичных регионах. Однократная доза ВГА-вакцины, рассчитанная на здоровых, не обеспечивает достаточную иммунную защиту пациентам с ИВРЗ, особенно у получающих иммуносупрессивную терапию. Им рекомендуются повторная ВГА-вакцинация через 6 месяцев и определение уровней поствакцинальных антител.1-3
Вакцинацию против вирусного гепатита В (ВГВ) назначают только серонегативным по ВГВ пациентам с ИВРЗ из групп риска (путешествие или проживание в эндемичных регионах, медицинский персонал, наличие инфицированных домочадцев, наркомания с зависимостью от внутривенного введения веществ, гомосексуализм). В случаях верифицированного контакта с ВГВ-инфекцией (инфицированные иглы, укушенные раны и т.д.) показана бустерная вакцинация или пассивная иммунизация.1
Влияние ИВРЗ в активном периоде и/или иммуносупрессивной терапии на выработку поствакцинальных антител находится в процессе изучения. Эффективность вакцинации против гепатита В может достигать 60–68%. И хотя у пациентов с ИВРЗ отмечается синтез антител в поствакцинальном периоде, уровень защиты у большинства из них не эквивалентен тому, что у здоровых.4
Иммуносупрессивная терапия (преднизолон, метотрексат, др.) заметного отрицательного влияния на уровень поствакцинального ответа не оказывает. Однако продолжительность защиты недостаточна уже через 7 месяцев после вакцинации. Лучший антительный ответ был при иммунизации по следующей схеме: 1 – 2 – 6 месяцев.4
Существенный фактор, влияющий на эффективность вакцинации, – возраст пациента: чем моложе, тем выше иммунный ответ.
У большинства пациентов с системной красной волчанкой (как не получавших, так и получавших иммуносупрессивную терапию преднизолоном в дозе менее 20 мг в сутки) иммунизация не вызывала обострения СКВ. Выработка антител в защитных титрах аналогична таковой у здоровых.4
Выявлено, что с увеличением продолжительности заболевания снижается концентрация антиHBs. Так, при длительности болезни меньше 5 лет дети с ИВРЗ лучше защищены против НВ-инфекции (СГТА: 89 мМЕ/мл, lg 1,95 ± 0,13) по сравнению с пациентами, у которых стаж заболевания превышает 5 лет (17,81 мМЕ/мл, lg 1,25±0,4).4
Таким образом, через 5 лет рекомендован серологический мониторинг, а при титре антител ниже защитного – дополнительная иммунизация.
Список литературы:
1. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии – 2019. (по материалам рекомендаций EULAR) // Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618–625.
2. Askling H.H., Rombo L., van Vollenhoven R. et al. Hepatitis a vaccine for immunosuppressed patients with rheumatoid arthritis: a prospective, openlabel, multi-centre study. Travel. Med. Infect Dis. 2014, 12, p. 134–142. doi: 10.1016/j.tmaid.2014.01.005
3. van den Bijllaardt W., Siers H.M., Timmerman-Kok C. et al. Seroprotection after hepatitis A vaccination in patients with druginduced immunosuppression. J. Travel Med. 2013, 20, p. 278–282. doi: 10.1111/jtm.12050
4. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 15 (3), 2016, с. 101–105. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-101-105
6
Против пневмококковой инфекции
Риск развития инфекций, в том числе респираторного тракта, у пациентов с ИВРЗ в 1,5–2 раза выше, чем в популяции.1 Наиболее актуальны в отношении морбидности и летальности у этой категории пациентов инфекции дыхательных путей.2
О роли вакцинации от пневмококковой инфекции пациентов с ИВРЗ говорят результаты исследования сотрудников НИИР им. В.А. Насоновой. Преобладание больных РА со средней и высокой степенями активности (84,7%) на исходном этапе и значимая положительная динамика индекса DAS28 (количественный инструмент для оценки активности РА) в течение года подтверждают безопасность вакцинации, выполненной не только в неактивной стадии болезни, но и на фоне активного воспалительного процесса.3
Данные многочисленных работ говорят о том, что риск развития пневмонии от пневмококковой инфекции среди невакцинированных пациентов возрастал в 9,7 раза по сравнению с вакцинированными.4
Возможности современных вакцин, имеющихся в распоряжении отечественных врачей, продемонстрированы в исследовании, целью которого было изучение иммунологической эффективности и безопасности вакцинации детей с различными ИВРЗ – ювенильным идиопатическим артритом, системной красной волчанкой, системной склеродермией, синдромом Кавасаки в периоде неактивной болезни (не менее 1 месяца) полисахаридной пневмококковой вакциной.5
В связи с особенностями течения ИВРЗ у детей особое внимание исследователей уделялось изучению проявлений поствакцинального периода:5
- температурная реакция до 39–39,5оС в первые 36 часов – у 8,7%;
- местные реакции в виде болезненности в месте введения вакцины – у 34,8%; присоединение интеркуррентных заболеваний в виде неосложненного течения ОРИ в течение 1-го месяца после прививки – у 26,1%;
- обострение основного заболевания – 0%;
- жалобы на утреннюю скованность суставов на момент вакцинации и спустя 2 месяца – 0%;
- деформация суставов преимущественно пролиферативного характера и число деформированных суставов у детей с ЮИА после прививки – без изменений.
Серологические исследования:
- до вакцинации в группе привитых детей индивидуальные уровни АТ к смеси ПС S. pneumoniae варьировали от 1,9 до 52,6 у.е./мл;
- через 1–1,5 мес. после вакцинации средняя геометрическая титров АТ (СГТА) к смеси ПС S. рneumoniae выросла в 3,5 раза, с 12,65 (lg = 1,1 ± 0,09) до 44,48 у.е./мл (lg = 1,66 ± 0,08);
- повышение уровня АТ в 3 и более раз наблюдалось у 47,8% детей с РЗ, более чем в 4 раза уровень АТ вырос у 34,8%;
- условно защитные титры АТ (≥40 у.е./мл) – у 73,9% детей;
- условно высокий уровень АТ (80–120 у.е./мл) – 26,1%.
Таким образом, вакцинация против пневмококковой инфекции в периоде неактивной болезни сопровождается синтезом антител и не вызывает ухудшения течения заболевания. Она безопасна. Обострения ИВРЗ не было ни в одном случае. Местные реакции в виде болезненности в месте введения вакцины возникали в 34,8% случаев и не требовали назначения дополнительного лечения. Введение вакцины сопровождалось формированием условно защитных уровней АТ к смеси ПС S.рneumoniae у 73,9% детей с РЗ.
Список литературы:
1. Doran M.F., Gabriel S.E. Infections in rheumatoid arthritis – a new phenomenon? J. Rheumatol. 2001, 28 (9), p. 1942–1943.
2. Белов Б.С., Насонов Е.Л. Вакцинация при ревматических заболеваниях: актуальность и перспективы // РМЖ. 25, 2011, 1511.
3. Наумцева М.С., Белов Б.С., Александрова Е.Н. и др. Оценка иммуногенности и безопасности 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины у больных ревматическими заболеваниями // Научно-практическая ревматология. 2015, 53 (6), с. 586–950.
4. Coulson E., Saravanan V., Hamilton J. et al. Pneumococcal antibody levels after pneumovax in patients with rheumatoid arthritis on methotrexate. Ann. Rheum. Dis. 2011, 70 (7), p. 1289–1291. doi: 10.1136/ard.2010.144451
5. Тарасова А.А., Костинов М.П., Коровкина Т.И., Лукушкина Е.Ф., Шмитько А.Д. Иммунологическая эффективность и безопасность вакцинации против пневмококковой инфекции у детей с ревматическими заболеваниями // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. Том 94, № 2, 2015, с. 110–115.
7
Против гриппа
Данные крупных когортных исследований свидетельствуют о значимом нарастании заболеваемости гриппом среди больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями (ИВРЗ) по сравнению с популяцией и частоты развития связанных с гриппом осложнений (пневмония, инсульт, инфаркт миокарда).1
Так, в американской популяции заболеваемость гриппом в этой категории пациентов превышает средний показатель на 10–40%.2 Итальянские исследователи сообщают о заболеваемости гриппом среди пациентов с псориатическим артритом (ПсА), анкилозирующим спондилитом, спондилоартропатиями, получавших ГИБП, в 1,75 раза превышающую популяционный показатель.3
Применение субъединичной трехвалентной вакцины против сезонного гриппа у больных ИВРЗ способствовало снижению частоты инфекции, ее бактериальных осложнений, числа госпитализаций и летальности.4-6 Эта вакцина была иммуногенной у больных ревматоидным артритом (РА), системной красной волчанкой (СКВ), АНЦА-ассоциированными васкулитами (ААВ), системной склеродермией (ССД) и ПсА при лечении противовоспалительными препаратами всех классов, исключая ритуксимаб (РТМ).7-8
Несмотря на то что временная отмена МТ, по-видимому, повышала иммуногенность сезонной гриппозной вакцины,9 эксперты не рекомендуют прерывать лечение этим препаратом при вакцинации.
Иммуногенность моновалентной вакцины против пандемического гриппа у больных ИВРЗ (преимущественно РА и СКВ), включая пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, была снижена по сравнению с популяцией. Однако концентрация постиммунизационных антител достигала приемлемого уровня в большинстве случаев,10-11 кроме больных, получавших РТМ и абатацепт.12-13
Повторная (бустерная) доза вакцины приводила к повышению серопротекции до уровней, сопоставимых с показателями здорового контроля.14
В абсолютном большинстве исследований применение сезонной и пандемической гриппозных вакцин не приводило к обострению фонового ИВРЗ, а частота и тяжесть нежелательных реакций были сопоставимы с таковыми в контроле.12-15
Российские исследования по вакцинации против гриппа детей с ИВРЗ единичны, но также доказывают способность детей, получающих иммуносупрессивную терапию, синтезировать защитные антитела в ответ на ведение отечественной вакцины.16 Иммуносупрессивная терапия на эффективность гуморального иммунитета не влияла. Так, пациенты, получавшие по 2 иммуносупрессивных препарата, ответили 4-кратной сероконверсией по крайней мере к одному антигену. Дети, не принимавшие на момент иммунизации иммуносупрессивные препараты, до прививки и после нее были серонегативными ко всем четырем исследуемым штаммам вируса гриппа. При этом была отмечена хорошая переносимость вакцины.16
Список литературы:
1. Белов Б.С., Тарасова Г.М., Муравьева Н.В. Вакцинация в ревматологии – 2019. (по материалам рекомендаций EULAR) // Научно-практическая ревматология. 57 (6), 2019, с. 618–625.
2. Blumentals W.A., Arreglado A., Napalkov P., Toovey S. Rheumatoid arthritis and the incidence of influenza and influenza-related com plications: a retrospective cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2012, 13, 158. doi: 10.1186/1471-2474-13-158
3. Bello S.L., Serafino L., Bonali C. et al. Incidence of influenza-like illness into a cohort of patients affected by chronic inflammatory rheumatism and treated with biological agents. Reumatismo. 2012, 64 (5), p. 299–306. doi: 10.4081/reumatismo.2012.299
4. Hak E., Nordin J., Wei F. et al. Influence of high-risk medical conditions on the effectiveness of influenza vaccination among elderly members of 3 large managed-care organizations. Clin Infect Dis. 2002, 35 (4), p. 370–377. doi: 10.1086/341403
5. Chang C.C., Chang Y.S., Chen W.S. et al. Effects of annual influenza vaccination on morbidity and mortality in patients with Systemic Lupus Erythematosus: A Nationwide Cohort Study. Sci Rep. 2016, 6, 37817. doi: 10.1038/srep37817
6. Kobashigawa T., Nakajima A., Taniguchi A. et al. Vaccination against seasonal influenza is effective in Japanese patients with rheumatoid arthritis enrolled in a large observational cohort. Scand. J. Rheumatol. 2013, 42 (6), p. 445–450. doi: 10.3109/03009742.2013.788733
7. Van Assen S., Holvast A., Benne C.A. et al. Humoral responses after influenza vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Arthritis Rheum. 2010, 62 (1), p. 75–81. doi: 10.1002/art.25033
8. Arad U., Tzadok S., Amir S. et al. The cellular immune response to influenza vaccination is preserved in rheumatoid arthritis patients treated with rituximab. Vaccine. 2011, 29 (8), p. 1643–1648. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.12.072
9. Park J.K., Lee Y.J., Shin K. et al. Impact of temporary methotrexate discontinuation for 2 weeks on immunogenicity of seasonal influenza vaccination in patients with rheumatoid arthritis: a randomised clinical trial. Ann. Rheum. Dis. 2018, 77 (6), p. 898–904. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213222
10. Campos L.M., Silva C.A., Aikawa N.E. et al. High disease activity: an independent factor for reduced immunogenicity of the pandemic influenza a vaccine in patients with juvenile systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013, 65 (7), p. 1121–1127. doi: 10.1002/acr.21948
11. Milanetti F., Germano V., Nisini R. et al. Safety and immunogenicity of co-administered MF59-adjuvanted 2009 pandemic and plain 2009-10 seasonal influenza vaccines in rheumatoid arthritis patients on biologicals. Clin. Exp. Immunol. 2014, 177 (1), p. 287–294. doi: 10.1111/cei.12292
12. Adler S, Krivine A, Weix J, et al. Protective effect of A/H1N1 vaccination in immunemediated disease – a prospectively controlled vaccination study. Rheumatology. 2012;51:695–700. doi: 10.1093/rheumatology/ker389
13. Kapetanovic MC, Kristensen LE, Saxne T, et al. Impact of antirheumatic treatment on immunogenicity of pandemic H1N1 influenza vaccine in patients with arthritis. Arthritis Res Ther. 2014;16(1):R2. doi: 10.1186/ar4427
14. Gabay C., Bel M., Combescure C. et al. Impact of synthetic and biologic disease modifying antirheumatic drugs on antibody responses to the AS03-adjuvanted pandemic influenza vaccine: a prospective, open-label, parallel-cohort, single-center study. Arthritis Rheum. 2011, 63, p. 1486–1496. doi: 10.1002/art.30325
15. Miossi R., Fuller R., Moraes J.C. et al. Immunogenicity of influenza H1N1 vaccination in mixed connective tissue disease: effect of disease and therapy. Clinics (Sao Paulo). 2013, 68 (2), p. 129–134. doi: 10.6061/clinics/2013(02)OA02
16. Костинов М.П., Тарасова А.А. Вакцинация детей с ревматическими заболеваниями // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика. 15 (3), 2016, с. 101–105. https://doi.org/10.31631/2073-3046-2016-15-3-101-105
8
Против других инфекций
Herpes zoster (HZ). По данным систематического обзора, относительный риск HZ-инфекции у пациентов с ИВРЗ повышен в 2,9 раза по сравнению с популяцией. Максимальная частота развития данной инфекции отмечается при СКВ и дерматомиозите/полимиозите (18,9 и 5,1 на 1000 пациенто-лет соответственно).1-2
После публикации данных двух крупных исследований (n = 450 тыс.) по эффективности и безопасности иммунизации пациентов с ИВРЗ (в том числе 633 случая терапии ГИБП, преимущественно иФНОα)3-4 специалисты начали рассматривать применение живой вакцины против HZ-инфекции, но с условием, что при решении вопроса о необходимости вакцинации к каждому пациенту следует подходить индивидуально.5
Вирус папилломы человека (ВПЧ). Инфекция, вызванная ВПЧ, при СКВ встречается чаще (12–30%), чем при других ИВРЗ.1-2 Более того, наличие СКВ – независимый предиктор развития ВПЧ-инфекции, повышающий риск последней в 2,2–2,7 раза.6-7 Ряд исследователей указывают на взаимосвязь нарастающей распространенности ВПЧ при СКВ с применением высоких кумулятивных доз ГК, азатиоприна и циклофосфамида.8-9
По данным крупных популяционных исследований, ВПЧ-вакцины у девушек с фоновыми аутоиммунными заболеваниями продемонстрировали высокую иммуногенность и безопасность. Частота обострений в вакцинированной и невакцинированной группах пациенток была одинаковой.10-11
Желтая лихорадка. Вакцинация для пациентов с ИВРЗ не показана из-за риска индукции активной инфекции. В случае необходимости поездки в эндемичный регион (или при проживании в нем) пациентам с ИВРЗ перед вакцинацией рекомендуется временно прекратить терапию иммуносупрессивным средством на определенный срок с учетом фармакокинетики препарата.1
