– Острые кишечные инфекции занимают второе место в структуре инфекционных заболеваний, уступая только респираторным. С чем связана устойчивая тенденция к их росту в России?

– В последние годы наблюдается рост диарей с неустановленной природой заболевания. Подчеркну: неустановленной. Чтобы говорить о распространенности той же ротавирусной инфекции (ротавирусного гастроэнтерита), в практику необходимо внедрить рутинную этиологическую диагностику. Во многих регионах страны пока большинство случаев диареи не получают этиологического диагноза, то есть их природа неизвестна.

Если эксперты Всемирной организации здравоохранения говорят о необходимости мониторинга «циркуляции разновидностей вируса», то наши специалисты уверены: для успешной профилактики кишечных инфекций необходимо рутинно проводить диагностику основных возбудителей, в том числе ротавирусов, норавирусов, астровирусов, тем более что для этого разработаны отечественные системы.

– Они есть в практике педиатра, доступны в поликлинике?

– В этом и вопрос: войдет ли в рутинную практику метод ПЦР? В некоторых коммерческих клиниках сегодня он опробуется на острых респираторных заболеваниях. В зависимости от этиологического диагноза врачи корректируют терапию. Будем надеяться, что в ближайшее время в рутинной клинической практике это станет нормой.

Специалисты Национальной ассоциации по инфекционным болезням также во главу угла современной диагностики инфекционных болезней ставят методы молекулярной диагностики – полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), альтернативные технологии, основанные на петлевой изотермической амплификации с обратной транскрипцией (ОТ-ИТ; RT-LAMP), позволяющие в кратчайшие сроки поставить диагноз для назначения адекватного лечения.

И хотя специфичных методов терапии при вирусных кишечных инфекциях нет, очень важно для принятия тех или иных противоэпидемических решений для начала определить конкретный патоген.

– То есть установление этиологии кишечной инфекции нужно, скорее, для эпидемиологических данных?

– А еще для того, чтобы профилактировать инфекции, надо планировать противоэпидемические мероприятия. Если мы выявляем возбудителя, то появляется возможность изолировать источник инфекции, прервать цепочку передачи вируса.

Есть еще один важный момент. Часто врачи необоснованно назначают пациентам с диареей антибактериальные препараты. При этом большинство ОКИ имеют вирусную этиологию. Вы считаете, что определение природы возбудителя не влияет на терапию? При вирусной инфекции назначение антибактериальных препаратов абсолютно бесполезно и вредно. Они губительно действуют на микробиом, затягивают выздоровление от заболевания. Подход к назначению антибиотиков необходимо строго регламентировать еще и для того, чтобы не способствовать росту резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Поэтому этиология важна и с этой стороны для назначения правильного лечения.

– Вы сказали, что в структуре острых кишечных инфекций лидируют вирусные. А какое место занимают инфекции бактериальной этиологии?

– Традиционно на их долю приходится около 20%. Плюс к этому около 25% острых кишечных инфекций имеют сочетанную этиологию, то есть обусловленную и вирусами, и бактериями.

– Что из себя представляет спектр возбудителей острых кишечных инфекций?

– По данным международных исследований, от 50 до 80% случаев ОКИ у детей обусловлено диареегенными вирусами, в первую очередь ротавирусами группы А и норовирусами 2-го генотипа. В России частота ротавирусного гастроэнтерита в структуре заболеваемости ОКИ составляет до 35%, а среди маленьких детей (до 3 лет) превышает 60%.

Помимо этих вирусов возбудителями диареи выступают астровирусы, аденовирусы F, саповирусы, ротавирусы группы C, бокавирусы, вирусы аичи, парэховирусы, коронавирусы и др.

У детей младшего возраста преобладают вирусные кишечные инфекции, по мере взросления к 10 годам число вирусных и бактериальных инфекций выравнивается – меняются пути и факторы передачи инфекции. Одно дело, когда инфекция передается воздушно-капельным путем, а другое дело – контактным. По мере увеличения контактов детей, расширения рациона питания источники инфекции изменяются. Грязные руки, некачественные вода и пища, в которых могут содержаться инфекционные агенты, могут играть решающую роль.

Несмотря на превалирование диареегенных вирусов, проблема ОКИ бактериальной этиологии не теряет актуальности. Доминирующие бактериальные возбудители ОКИ у детей – сальмонелла. Показатели заболеваемости из года в год существенно не меняются, оставаясь на стабильном и достаточно высоком уровне. Доля сальмонелл в структуре ОКИ составляет порядка 7%. Наряду с сальмонеллезами в структуре ОКИ бактериальной этиологии сохраняют актуальность эшерихиозы. Относительно редко встречаются иерсиниоз и шигеллез.

В реальной клинической практике, как правило, невозможно определить вероятную причину ОКИ (вирусную или бактериальную) с учетом основных этиопатогенетических групп диарей: инвазивная (преимущественно бактериальной этиологии) или водянистая (преимущественно вирусной этиологии). Поскольку при одних и тех же инфекциях возможны оба механизма развития, сочетание различных возбудителей (вирусно-бактериальные, бактериально-бактериальные, вирусно-вирусные) может значительно изменять клиническую картину заболевания.

Пока клинически сложно определить природу ОКИ, окончательная диагностика основывается на результатах различных лабораторных методов. Только по показателям анализа крови можно лишь заподозрить вирусную или бактериальную природу диареи. Диарея может быть и при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит протекает также, как водянистая диарея вирусной этиологии). Все зависит от патогенности микроба и его набора энтеротоксинов. Только весь диагностический комплекс позволяет судить о природе острой кишечной инфекции.

– В чем причина высокой заболеваемости ОКИ у детей? Связано ли это с возрастными анатомическими особенностями?

– Безусловно. Слабые защитные барьеры детского организма не способны противостоять инфекции в должной мере. Первый барьер на пути кишечных патогенов – соляная кислота желудочного сока, но ее нарастание происходит постепенно, по мере формирования желудочно-кишечного тракта у ребенка. Архитектоника печени, к примеру, заканчивает формирование только к 10-12 годам. А я еще не говорю про ферменты, которые выделяются в ЖКТ, про иной муциновый слой кишечника ребенка, нестабильную микробиоту, и, конечно, о становлении адаптивного иммунитета, о низкой продукции секреторного иммуноглобулина – главного защитника слизистых.

Все эти анатомические особенности в комплексе как раз приводят к тому, что естественная резистентность у детей, особенно раннего возраста, к диарее снижена. Пиком ОКИ считается возраст до трех лет, особенно первый год жизни.

Обсуждая ОКИ, надо отметить, что тяжести течению инфекции добавляет несовершенный у ребенка водно-электролитный баланс (а клетки организма на 70% состоят из воды и солей). Обезвоживание детского организма при ОКИ развивается быстро. По данным специалистов, если ребенок за сутки теряет больше 15% массы тела, то ни одна клиника мира не спасет этого пациента. По данным ВОЗ, в мире ежедневно от острой диареи умирает 4,5 тыс. детей. А так как во многих странах с низким уровнем развития этиология диарей не устанавливается, то сказать о том, что они погибают от вирусных или бактериальных кишечных инфекций, не представляется возможным.

– То есть основная опасность, которую представляют кишечные инфекции в детском возрасте, – дегидратация?

– Верно, помимо выраженности интоксикации и степени поражения желудочно-кишечного тракта тяжесть ОКИ у детей во многом определяется объемом потери жидкости – развитием обезвоживания, реже инфекционно-токсическим шоком, который может развиваться при бактериальных инфекциях.

– Ротавирусная инфекция – вакциноуправляемая. Какие еще существуют профилактические меры борьбы с кишечными инфекциями?

– Прежде всего санитарно-гигиенические мероприятия (надлежащее качество воды и еды). Вакцинопрофилактика сегодня в ряде стран распространяется не только на ротавирусную инфекцию, но и на норовирусную. Есть комбинированные вакцины – рото/норо. Есть вакцины от холеры, дизентерии.