— Насколько актуальна для невролога тема спинальной мышечной атрофии? Такое ли уж редкое это редкое заболевание?

— Можно сказать, что спинальная мышечная атрофия — «частое» редкое заболевание, так как ее распространенность составляет одно на 6000—10 000 новорожденных. А частота носительства этого генетического заболевания вообще — 1/40–1/50 в общей популяции.

— В чем особенности развития спинальной мышечной атрофии?

— В случае СМА против больных активно работает время. Особенностью является то, что когда у ребенка появляются клинические проявления заболевания, это означает, что 70% клеток передних рогов спинного мозга, которые отвечают за передачу нервного импульса к мышцам, уже погибли! Поэтому так важно раннее выявление этого заболевания и как можно более раннее начало лечения.

— Как и в каком возрасте проявляются разные фенотипы спинальной мышечной атрофии?

— СМА 0 типа — самая тяжелая форма, проявляется еще внутриутробно, дети часто погибают еще до рождения, редко доживая максимум до шести месяцев.

СМА 1 типа — болезнь Верднига-Гоффмана, проявляется в первые полгода жизни. Без дыхательной поддержки и/или этиопатогенетичекой терапии дети живут не более двух лет.

СМА 2 типа — болезнь Дубовица, проявляется в возрасте 6—18 месяцев.

СМА 3 типа — болезнь Кугельберга-Веландер дебютирует после 18 месяцев жизни.

СМА 4 типа — проявляется после 18 лет.

— Насколько важна клиническая настороженность врача первичного звена относительно СМА? Какие признаки должны вызывать настороженность?

— Порой такая настороженность может сохранить не только двигательные навыки, но и жизнь ребенка, если это СМА 1-го типа. Если это ребенок до года, то настороженность должен вызвать симптомокомплекс «вялого ребенка», деформация грудной клетки, дыхательные нарушения, частые пневмонии, трудности сосания и глотания. Для 2-го и 3-го типов характерны задержка двигательного развития, а затем и потеря ранее имевшихся двигательных навыков, мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов.

— Почему так важно обращать внимание на симптомы СМА в то время, как сейчас всех новорожденных проверяют на наличие СМА?

— Заболевание легко «упустить», если полагаться только на то, что сейчас работает неонатальный скрининг для СМА. Нельзя полностью полагаться на результаты неонатального скрининга, который с 2023 года действует во всей России, потому как возможны ложноотрицательные результаты, бывают отказы родителей от проведения скрининга. Кроме того, часть детей со СМА 2-го и 3-го типа родились до начала скрининга и еще не получили свой диагноз.

— Симптомы спинальной мышечной атрофии схожи с проявлениями других неврологических заболеваний, что затрудняет диагностику СМА и приводит к отсроченному и/или неверному диагнозу. Под какими «масками» чаще всего скрывается СМА? Какие наиболее типичные некорректные диагнозы выставляются пациентам со СМА?

— СМА часто маскируется под перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) гипоксически-ишемического генеза с синдромом мышечной гипотонии, врожденные структурные миопатии, миодистрофии, полиневропатии, ортопедические патологии (дисплазия тазобедренных суставов, деформация стоп, укорочение ахиллова сухожилия). Такие диагнозы, по данным анкетированного опроса родителей, были изначально выставлены детям со СМА из нашего регистра.

— Специалисты говорят, что не существует универсального алгоритма диагностирования СМА. Тем не менее все формы заболевания имеют ряд характерных проявлений, так называемые красные флаги. Расскажите о них, что должно насторожить врача и направить пациента на диагностику к специалистам неврологам?

— Для детей характерна мышечная гипотония, арефлексия. Отмечается задержка двигательного развития, фасцикуляции языка, тремор конечностей, деформация грудной клетки, позвоночника, контрактуры крупных суставов, дыхательные нарушения, частые пневмонии, трудности сосания и глотания. Самое главное — прогрессирующий характер нарушений с постепенной утратой уже имевшихся на момент дебюта заболевания двигательных навыков.

— Помимо специфичных симптомов, обусловленных гибелью мотонейронов спинного мозга, при СМА еще до манифестации симптомов нервно-мышечной дегенерации могут наблюдаться системные симптомы со стороны других систем организма (дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и др.). Расскажите о них.

— Со стороны дыхательной системы это жалобы на храп и частые пробуждения во сне, утренние головные боли, сонливость в течение дня, которые являются показателями гиповентиляции легких и апноэ сна у старших детей и частые инфекции дыхательных путей и/или пневмонии у малышей.

Со стороны пищеварительной системы — слабость сосания, жевания и глотания, частые поперхивания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы — нарушения сердечного ритма и кардиомиопатия.

Со стороны опорно-двигательного аппарата — сколиоз, плоско-вальгусная деформация стоп, дисплазия тазобедренных суставов, контрактуры крупных суставов.

— Вы уже сказали, что пациентам со СМА иногда ставятся некорректные диагнозы. Какие клинические проявления заставят усомниться в его верности?

— Такие диагнозы, как перинатальное поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза с синдромом мышечной гипотонии и различные ортопедические патологии, не могут иметь прогрессирующее течение. При этих заболеваниях также в отличие от СМА сохраняются сухожильные рефлексы.

Сложнее обстоят дела с миопатиями, миодистрофиями, наследственными полиневропатиями, так как они тоже относятся к прогрессирующим заболеваниям, однако прогрессируют гораздо более медленно, чем СМА. Поэтому при дифференциальной диагностике имеет смысл вначале исключить спинальную мышечную атрофию.

— Медицинские статьи часто рассказывают о СМА у детей. Но существуют и фенотипы СМА, которые дебютируют в юношеском и взрослом возрасте (СМА 3 и СМА 4). Есть ли характерные особенности клинической картины этих форм заболевания, есть ли свои «маски» и «красные флаги»?

— Пациенты со СМА 3-го и 4-го типа могут ходить, но походка у них нарушена, отмечаются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, сложности при поднятии по лестнице или с пола, при выходе из машины. Хотя и менее выраженная, чем при 1-м и 2-м типах СМА, но все-таки отмечается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия. Опять-таки необходимо обратить внимание на прогрессирующий характер нарушений. Как раз при этих типах СМА вначале пациенты часто попадают на прием к ортопеду с жалобами на деформации конечностей и по несколько лет наблюдаются у них. Уже видя, что их лечение не приносит желаемых результатов, ортопеды направляют пациентов к неврологам.

— В клинических исследованиях было доказано, что патогенетическая терапия и реабилитационные мероприятия могут иметь максимальный эффект, если диагноз СМА был установлен и терапия инициирована до появления первых клинических симптомов заболевания. Спинальная мышечная атрофия — заболевание генетическое. Может ли расширенный неонатальный скрининг решить проблему выявления заболевания еще до проявления симптомов? Кому рекомендован пренатальный скрининг?

— Конечно, расширенный неонатальный скрининг оказывает неоценимую помощь. Не только маленькому пациенту в плане возможности начала лечения еще на этапе досимптомного течения заболевания, но и в целом семье, помогая предотвратить впоследствии рождение больных детей, используя ЭКО с предимплантационной диагностикой и инвазивную пренатальную диагностику с генетическим тестированием плодного материала, которая показана семьям, имеющим уже ребенка со СМА.