– Можно ли считать сезон ОРВИ и гриппа открытым?

– Официальной даты и точки отчета у сезона ОРВИ и гриппа нет. Есть некие эпидемиологические параметры. В частности, мониторинг поведения респираторных вирусов, который начинается обычно с 40-й недели года. Но ежегодная ситуация выглядит по-разному, и зависит лишь от определенных закономерностей, связанных с конкретными патогенами. Если говорить о сезоне 2024-2025 года, то на начало декабря, очевидно: интенсивность эпидпроцесса крайне низкая – и в отношении вирусов респираторной группы, и в отношении вирусов гриппа.

Возможно, это связано с уникальными особенностями погоды этой осени. А, может быть, дополнительными факторами стали особенности миграционных потоков. Так или иначе, а заболеваемость ОРВИ находится на низком уровне. В отношении гриппа – выявляются лишь единичные случаи.

– Тогда чем сейчас болеют дети?

– Население планеты ежегодно сталкивается с не менее 10 респираторными вирусными патогенами, поражающими верхние дыхательные пути. Каждый из них имеет особенности поведения. Встречаемость большинства из них высока в любое время, то есть очевидных подъемов и снижений нет. Как правило, в течение сезона в России лидирует риновирус. Свою лепту также вносят аденовирус, вирус парагриппа и др. У гриппа, респираторно-синцитиального вируса (РС-вируса) иные закономерности – ситуация развивается в течение осени и характеризуется очевидными подъемами, иногда вспышками, вплоть до эпидемий (грипп).

– Можно ли смоделировать эпидемиологическую ситуацию на год?

– К сожалению, нет. В предыдущие сезоны (до пандемии COVID-19) основное бремя гриппа было обусловлено типами вируса А. При преобладании варианта H1N1 обычно наблюдалось позднее начало и поздний подъем (к концу января), пики приходились на конец зимы – начало весны. Если же в циркуляции преобладали вирусы H3N2, то начало было более ранним (конец ноября – начало декабря), подъем заболеваемости – резкий, а сезон заболеваемости – более короткий.

После выхода из ограничительных мероприятий эпидсезоны по гриппу и ОРВИ несколько изменились, и те же H3N2, H1N1 вели себя уже по-другому. Следует отметить, что агрессивность только что появившихся вариантов со временем снижается. В начале они, как правило, сопровождаются большой долей тяжелых поражений нижних дыхательных путей (пневмонией). Напомню: последняя пандемия гриппа (2009-2010 годы) отметилась большим количеством тяжелых пневмоний, особенно у взрослых.

Этот вариант вируса гриппа циркулирует и сейчас, но в видоизмененном варианте. Он приспособился и таких тяжелых форм уже не вызывает. В текущем сезоне мы имеем пока единичные случаи гриппа и те варианты, которые идентифицируются, в большей доле – вирусы гриппа В, которые раньше были характерны не для начала, а для окончания сезона.

Те же трансформации мы видим в течении COVID-19. Коронавирус видоизменился – сегодня все его мутации происходят исключительно внутри варианта «Омикрон». Коронавирус приобрел свойства, неотличимые от других респираторных инфекций: подъемы заболеваемости случаются лишь при достаточно значимых мутациях этого варианта. Каких-то закономерностей у этих подъемов нет, последний из них наблюдался летом. Пока можно только сказать, что новые волны COVID-19 по интенсивности значительно ниже предыдущих.

Так что прогнозировать, как будет развиваться ситуация по респираторным инфекциям, включая COVID-19, пока сложно.

– А что с миграционными потоками?

– Проблема современной эпидемиологии заключается в том, что на особенности поведения инфекций влияет множество факторов. Особенность аэрозольных инфекций, интенсивно передающихся между людьми, – миграционные потоки.

В начале пандемии COVID-19, когда основное число заболевших наблюдалось в Китае, эпидемиологи разных стран активно продвигали модели распространения этой инфекции. Ни одна из них не сработала. Ключевая причина крылась в том, что за короткий промежуток времени люди могут переместиться из одной части света в другую. В силу разных обстоятельств эти потоки постоянно меняются: на их перемещения влияют не только естественные закономерности, но и те, которые мы не можем предсказать – политические, экономические и прочие нюансы.

– Как прошла вакцинация против гриппа в этом году? Насколько правильно были выбраны штаммы?

– Пока нет универсальной вакцины, которая позволила бы защищать от любого варианта гриппа, какие бы мутации он не приобретал, какие бы новые реассортанты (формы генетической рекомбинации, которая происходит у РНК-вирусов с сегментированным геномом) не появлялись в человеческой популяции. Каждый год мы вынуждены подстраиваться. К тому же в течение сезона циркуляции гриппа меняются его варианты: есть ведущий, как правило, новый наиболее агрессивный, к которому нет иммунитета. Но также есть и другие варианты вирусов или их незначительные мутации.

В состав любой вакцины входят несколько вариантов – три-четыре. Поэтому эффективность самой вакцинации меняется в течение сезона. И если возникает так называемый дрейф вариантов вирусов гриппа А, может снижаться эффективность вакцинации против них, но при этом оставаться высокоэффективной по отношению к вирусам гриппа В. Поэтому нет единой цифры эффективности.

Есть определенные закономерности и в отношении возрастов вакцинированных. Если у детей, как правило, вакцины высокоэффективны при совпадении по штаммам, то у пожилых людей наблюдаются проблемы с иммунитетом, их вакцинация менее эффективна. Поэтому им рекомендованы дополнительные контрмеры: применение противовирусных средств, экстренная постконтактная профилактика.

– Есть ли смысл проводить лабораторную диагностику пациентам, чтобы подтвердить грипп?

– Лабораторная диагностика, идентифицирующая вирусное заболевание, решает несколько задач. Первая – эпидемиологическая: мы следим за уровнем распространенности инфекции, определяем патогены, при появлении дрейф-варианта подстраиваемся под него и держим на контроле, используя дополнительные методы профилактики.

Врача идентификация вируса интересует больше с клинической позиции. К примеру, вирусы гриппа В у детей нередко сопровождаются бронхообструкцией. Определение патогена должно интересовать специалиста и потому, что помимо гриппа потенциально может манифестировать инфекция в виде нового агрессивного вируса. Об этом важно знать как можно раньше, в начале заболевания, чтобы назначить специфическую терапию.

– В медицинской литературе много информации о препаратах на основе действующего вещества осельтамивира. Они снижают длительность лихорадки, уменьшают тяжесть проявления заболевания. Но, по сути, у пациента остаются примерно те же клинические проявления, зависящие от вирулентности вируса, профиля иммунитета пациента. Нужно ли назначать эти препараты?

– Да. Нужно понимать, что запущенный вирусом патологический процесс в первую очередь в дыхательных путях, – по сути, травма для организма, гибель его клеток. Назначая противовирусный препарат с прямым действием, мы получаем очень важный результат – прекращение репликации вируса, его губительного действия на клетки, ткани организма. Так что назначать осельтамивир надо и как можно раньше. Да, насморк быстро не прекратится, но лихорадка, типичный признак интоксикации, купируется быстрее. Противовирусная терапия направлена прежде всего на людей из групп риска, на лечение тяжелых случаев, предотвращение осложнений.

– Насколько зарубежные алгоритмы ведения пациентов с гриппом, ОРВИ отличаются от нашей рутинной практики?

– Мы приближаемся к этому алгоритму. Респираторная инфекция – наиболее распространенная группа заболеваний, с которой все мы хотя бы раз в год сталкиваемся, пусть даже перенося ее в легкой форме. Сегодня подход в отношении гриппа един, что нашло отражение в уже утвержденных клинических рекомендациях (ОРВИ) и тех, что готовятся к утверждению (грипп), а также различных приказах и нормативных документах регионального уровня.

Если речь идет о гриппе, рекомендуются только противовирусные препараты прямого действия. С учетом новых возможностей стандартный выбор может корректироваться. Осельтамивир остается препаратом выбора. В практику также входит следующее поколение ингибиторов эндонуклеазы, его единственный представитель – балоксавир.

В сентябре 2024 года с учетом накопленного опыта эксперты ВОЗ пересмотрели рекомендации по ведению больных с гриппом. Оценив результаты исследований, метаанализа ряда препаратов рутинной практики, они предлагают в качестве первой линии терапии нетяжелого гриппа балоксавир, а при тяжелом гриппе – осельтамивир.

Появление нового поколения противовирусных препаратов не может не радовать. С одной стороны, несмотря на то, что осельтамивир остается высоко эффективным, мы не можем исключать, что со временем у вирусов может формироваться устойчивость (как у бактерий к антибиотикам). А с другой стороны, идея создания препаратов нового поколения заключается в том, чтобы максимально облегчить эпизод респираторной вирусной инфекции.

Есть у нас и хорошо известная проблема приверженности. В отношении приема препаратов всегда рассматривается его удобство. Балоксавир применяется всегда однократно. Врач проводит экспресс-тестирование, получает через 15 минут результат – грипп, пациент принимает препарат. На этом лечение заканчивается, а больной выздоравливает. В России балоксавир зарегистрирован с 2020 года и разрешен у детей с массой от 20 кг (около 5 лет).

– Еще одна важная тема – микст-инфекции. Высоко вирулентный грипп, казалось бы, должен быть доминантным, но он миксуется с другими патогенами. Почему?

– Это сложный и важный вопрос, который интересует умы ученых на протяжении последних, по крайней мере, двух-трех десятилетий. Есть много работ, посвященных микст- или коинфекции: от особенностей их клинического течения и заканчивая фундаментальными исследованиями микроскопических особенностей самих вирусов. Так, недавно было показано, что грипп вместе с РС-вирусом, попадая в дыхательные пути, по сути, начинают чуть ли не встраиваться друг в друга. Но выводы о каких-либо закономерностях еще рано делать – полученные результаты еще требуют дополнительного подтверждения и анализа.

Нельзя и предсказать, когда и в каких условиях это происходит. Очевидно, что чаще в период интенсивного подъема активности нескольких вирусов. Видимо, поэтому сразу после выхода из пандемии появилось понятие тридемии, когда, по крайней мере, три вируса одновременно и интенсивно циркулируют, вызывая коинфекции. Безусловно, любая коинфекция связана с рисками более тяжелого течения и серьезными осложнениями.

– А искусственный интеллект может помочь в контроле над респираторными вирусными инфекциями?

– Пока его использование в нашей области на уровне исследований. Определенную помощь в будущем ИИ будет оказывать, но в каком виде, говорить рано. Очевидным остается только тот факт, что никакой искусственный интеллект не сможет полностью заменить врачей.