Андрей Аникин: число пациентов в гнойной хирургии только растет

Прямая зависимость

– Почему специальность востребована сегодня, как и много десятилетий назад?

– Работы в гнойной хирургии хватает. Можно сказать, она переживает расцвет. Растет количество пациентов с гнойными послеоперационными осложнениями, с различными формами синдрома диабетической стопы. Больше становится больных с тяжелой некротической инфекцией мягких тканей.

– Изменилась ли структура заболеваний за последние годы? Какие превалируют?

– Структура остается практически неизменной: 70% наших пациентов – с гнойными процессами различной локализации, от фурункула до некротической инфекцией мягких тканей. При этом все больше больных с послеоперационными осложнениями – парапротезными, периимплантитными инфекциями.

– Какие заболевания самые тяжелые?

– Самая сложная группа – пациенты с некротическими инфекциями мягких тканей, это анаэробные флегмоны, некротические фасцииты и фасциомиозиты, осложненные сепсисом. Данные заболевания начинаются остро и прогрессируют быстро, буквально за час.

Часто мы получаем пациентов уже в тяжелом состоянии в септическом шоке. Их лечение проводится в реанимационном отделении. Для таких больных крайне важна своевременная хирургическая обработка гнойно-некротического очага и полноценная реанимационная поддержка с применением эктракорпоральных методов детоксикации. То есть лечение комплексное и зависит не только от хирурга, но и от реаниматолога.

Своевременно начатое лечение в полном объеме позволяет снизить летальность в данной группе. За последние годы этот показатель в нашем стационаре удалось снизить до 40-45%, что неплохо для Москвы.

Методы сбережения

– Как развиваются малотравматичные и органосберегающие методики и технологии в гнойной хирургии?

– Если говорить про реанимационную поддержку, то это терапия сепсиса, заместительная почечная терапия, экстракорпоральные методы детоксикации, селективная липополисахаридная гемосорбция. Плюс к этому радикальная хирургическая обработка с этапными некрэктомиями, современные методы лечения ран, такие как вакуумно ассистированные повязки, биофизические методы воздействия на раны.

То есть лечение комплексное и, повторю, зависит не только от хирурга, но и от адекватной реанимационной поддержки. Это позволяет снизить летальность в данной группе пациентов. За последние годы этот показатель смогли довести до 40‒45%, что неплохо для Москвы.

– Какие современные методы применяются для спасения конечностей у пациентов с ишемическими изменениями и синдромом диабетической стопы? Есть ли отличия в подходе к проблеме ампутации в России и за рубежом?

– Не скажу, что за последние годы произошла революция, но мы стали более тесно сотрудничать с сосудистыми и рентгеноэндоваскулярными хирургами. Без их помощи невозможно спасти конечность.

При правильном подходе, если удается восстановить кровоток путем применения рентгеноэндоваскулярных методов лечения (стентирование и балонная ангиопластика артерий), возможно выполнение локальных операций на стопе. При своевременном обращении это позволяет у большинства пациентов сохранить конечность и опорную функцию стопы. Если больные поступают с запущенными ишемическими изменениями или гангреной стопы и голени, тогда по жизненным показаниям приходится выполнять высокую ампутацию. 

Количество ампутаций конечностей в последние годы снижается. Даже при обширном поражении, когда прежде стандартно выполнялась ампутация выше колена, сейчас во многих случаях удается спасти конечность или сохранить коленный сустав, что важно для последующего протезирования.

За рубежом принципы лечения пациентов с диабетической стопой идентичны нашим.

– После лечения обширных гнойных процессов образуются длительно незаживающие раны. Какие методы лечения используете для устранения раневых дефектов?

– Гнойной традиционно считается хирургия больших разрезов – у многих пациентов обширные раневые дефекты образуются после лечения обширных флегмон, гнойных процессов. Сегодня у хирургов большой арсенал кожно-пластических вмешательств – от аутодермопластики до перемещения кожных лоскутов (есть операции с применением кожных лоскутов на микрососудистых анастомозах) плюс комбинированные методы лечения. Кожная пластика выполняется на финальном этапе лечения и позволяет вернуть пациента к активной, полноценной жизни после перенесенной инфекции.

Мое глубокое убеждение – реконструктивно-восстановительные операции должны выполняться не только пластическими хирургами, а на базе отделения гнойной хирургии теми специалистами, которые первично лечили гнойные очаги. В нашем отделении сейчас активно применяются все виды кожной пластики, за исключением методов с использованием микрососудистых анастомозов. Это и аутодермопластика, и пластика местными тканями, пластика перемещенными лоскутами, островковыми лоскутами, комбинированными методами.

– Какая доля пациентов в отделении находится с послеоперационными осложнениями?

– Около 10% – это пациенты с различными послеоперационными осложнениями, начиная от банального нагноения ран и заканчивая периимплантитными, протезными инфекциями.

Резервы для улучшения

– Как гнойные хирурги ощущают в своей практике растущую антибиотикорезистентность и как решают эту проблему?

– Проблема актуальна для всей медицины. Мы говорим о ней с точки зрения внутрибольничной флоры.

Во-первых, с ростом антибиотикорезистентности появляются новые антибактериальные препараты, которые применяются нами в повседневной практике. Во-вторых, никто не отменял в гнойной хирургии радикальную хирургическую обработку, то есть адекватное хирургическое лечение и местную терапию.

Если мы имеем дело с панрезистентной флорой, то тогда у нас остаются, собственно говоря, методы хирургического лечения, которым отдается предпочтение. Мы надеемся на фармакологов, которые будут нам давать возможность использовать новые антибактериальные препараты.

– Какова летальность в группе больных с гнойными хирургическими заболеваниями и послеоперационными осложнениями? Где вы видите резервы для ее сокращения?

– Летальность обусловливают в основном две категории пациентов – с обширными некротическими инфекциями мягких тканей и сепсисом, которым выполнялись высокие ампутации в связи с поздним обращением. Они поступают уже в тяжелом состоянии, в интоксикации, с обширными некротическими поражениями конечностей. Если говорить про группу пациентов, которым выполнялась ампутация бедра или экзартикуляция в тазобедренном суставе, то летальность составляет около 25%. В группе с некротическими инфекциями летальность достигает 80%, причем такие данные остаются примерно одинаковыми во всех странах.

Пути снижение летальности – это в первую очередь своевременное обращение пациентов за помощью, а также ранняя диагностика. Плюс полноценное реанимационное обеспечение со всеми методами, про которые я сказал.

– Есть ли тенденция к сокращению времени госпитализации ваших пациентов?

– За последние годы оно неуклонно снижается как у нас в отделении, так и в других стационарах. Так, если пять лет назад средний показатель составлял 9,3, то в 2020 году – 6,9. Это можно объяснить применением современных методик лечения ран, например, той же вакуум-терапии, активной хирургической тактики, кожно-пластических вмешательств.

Дальнейшее сокращение времени госпитализации возможно при условии более тесной, слаженной работы стационаров с поликлиниками, поскольку именно в амбулаторное звено мы направляем 90% пациентов с открытыми раневыми и язвенными дефектами, которые нуждаются в перевязках. Многое зависит от организации работы поликлиники.