– Антибактериальные препараты должны назначаться только при инфекционном процессе именно бактериального происхождения, но на практике так происходит не всегда. Одно из нежелательных явлений на фоне применения этих препаратов — антибиотик-ассоциированный синдром. Что это такое и как он проявляется?

– Наиболее изученным нежелательным явлением, связанным с антибактериальной терапией, является антибиотикассоциированная диарея (ААД). К ААД можно отнести клинические случаи, сопровождающиеся тремя или более эпизодами неоформленного стула, появившегося на фоне приема антибиотиков или в срок до 4—8 недель после их отмены. При этом важно исключить другие причины диареи. Наиболее тяжелой формой ААД является псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile инфекцией. Однако ААД представляет собой только вершину айсберга, поэтому системные изменения, наблюдаемые у пациентов после антибактериальной терапии, получили название антибиотикассоциированный синдром (ААС). Клинические проявления ААС включают гастроинтестинальные симптомы (боли в животе, диарея, тошнота и др.) и экстраинтестинальные (например, опрелости в промежности, стоматит, вульвовагинит и др.).

Как показали проведенные исследования, не имеет значения, какой антибиотик применялся, в какой дозировке, его способ введения и механизм действия.

– Насколько распространено это нежелательное явление в мире и в России?

– По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире насчитывается до 1,2 млрд случаев диареи различной этиологии. 1,5 млн из них — ААД. Проведенные научные исследования свидетельствуют о том, что более половины пациентов сталкиваются с теми или иными проявления антибиотикассоциированного синдрома после поведенной антибактериальной терапии.

– Каков механизм развития ААД, существуют ли факторы риска?

– В основе развития ААД, во-первых, побочные эффекты антибактериальных лекарственных средств; во-вторых, нарушения метаболизма желчных кислот и углеводов в кишечнике с развитием осмотической диареи (чаще всего характерно для цефалоспоринов); в-третьих, нарушения микробиоценоза ЖКТ, что повышает риск развития ААД, ассоциированной с Clostridium difficile-инфекцией. На базе ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора мы провели исследование по изучению патогенетических особенностей экстраинтестинальных проявлений ААС на примере биологической модели, которое подтвердило системность реакции макроорганизма на введение антибактериальных препаратов.

– Какие результаты вы получили?

– В качестве биологической модели использовались беспородные мыши-самцы. Подопытным животным вводились антибактериальные препараты амоксициллин с клавулановой кислотой и цефотаксим в двух терапевтических дозах — средней и максимальной. Выяснилось, что применение исследуемых антибиотиков в средней терапевтической дозе не вызывало значимых морфологических изменений у мышей, а введение максимальной дозы приводило к развитию реактивных изменений, в первую очередь со стороны сосудистой системы. Получается, что морфологические проявления антибиотикассоциированных нежелательных явлений не ограничиваются только диарейным синдромом, а носят системный характер: помимо органов ЖКТ поражаются и паренхиматозные органы: печень, селезенка, легкое, почка. В патогенезе экстраинтестинальных проявлений ААС, согласно экспериментальным данным, лежит развитие васкулита.

– Можно ли профилактировать ААС? Применяют ли для этого пробиотики и возможно ли их назначение одновременно с антибиотиками?

— Антибиотики приводят к дестабилизации системы микробиоценоза, в первую очередь ЖКТ. Однако это не значит, что нужно отказаться от лечения антибактериальными препаратами. Главным условием профилактики нежелательных явлений является рациональная антибиотикотерапия — назначение данной категории лекарственных средств только при наличии показаний, использование рациональных схем назначения.

Также важным аспектом профилактики АСС является использование пробиотиков. Пробиотики можно и нужно назначать совместно с антибиотиками: наблюдается положительный эффект, несмотря на то, что in vitro установлена чувствительность штаммов пробиотиков к подавляющему большинству назначаемых антибиотиков. В 2012 году Международным руководством по пробиотикам и пребиотикам рекомендовано их использование у взрослых и детей во время антибиотикотерапии для профилактики ААД: применение пробиотиков в первые двое суток от начала антибиотикотерапии приводит к статистически значимому снижению риска развития инфекции, ассоциированной с Clostridium difficile. При ААД рекомендовано назначение штаммов Bifidobacterium lactis, Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG, Lactobacillus casei, Lactobacillus bulgaricus, Bifidobacterium breve.

– Какой алгоритм диагностики при подозрении на антибиотикассциированный синдром?

– Достаточно стандартный: подробный сбор анамнеза, в частности установление факта недавнего приема антибиотиков, анализ кала на обнаружение Clostridium difficile или ее токсинов, исключение острых кишечных инфекций.

– Если выявлен возбудитель Clostridium defficile, как действовать дальше? Как долго должна продолжаться терапия?

– Тактика терапии в данном случае определяется врачом и, как правило, включает длительный курс пробиотиков.

– Можно ли сказать, что после перенесенного ААС ребенок попадает в группу риска развития этого состояния после курса антибиотиков в течение жизни?

– Любое применение антибиотиков, особенно нерациональное, нарушает состав нормальной кишечной микрофлоры. Однако, как показали наши исследования, система микробиоценоза характеризуется способностью к самовосстановлению. Задача врача — помочь этой системе восстановиться как можно быстрее.