– Какие основные факторы оказывают влияние на комплаенс пациента?

– Наверное, имеет смысл начать с определения понятия «комплаенс». Комплаентное отношение пациента – это строгое исполнение назначений врача. Наряду с адекватным выбором лекарственного препарата (ЛП) специалистом, именно комплаенс становится залогом успешности терапии.

Роль врача в формировании правильного отношения пациента к терапии велика. Даже при выборе назначений специалисту следует помнить о ряде условий. К примеру, пациент может просто забывать выполнять назначения. Это, к сожалению, одна из наиболее частых причин низкой комплаентности. Причем чем чаще в течение суток приходится принимать ЛП, тем вероятнее, что пациент просто забудет это сделать. Есть данные, что при приеме ЛП три раза в сутки к окончанию курса терапии только 50% пациентов соблюдают этот режим.

Врач может повлиять на ситуацию, назначая препараты, которые нужно принимать только один раз в сутки, причем рекомендуя привязывать их прием к каким-нибудь физиологическим обстоятельствам, например, к чистке зубов вечером или утром.

Другой момент, который может влиять на комплаентность, – побочные эффекты. Можно также отметить и другие причины, по которым пациент самостоятельно прерывает терапевтический курс: ему уже стало легче и он отказывается от приема ЛП. А «золотое правило» терапии или фармакотерапии гласит: если пациент желает получить заявленную эффективность и безопасность лекарственной терапии, обязательно соблюдение инструкции по применению ЛП. Если в ней прописано, что лекарство следует принимать в течение 10 дней, следовательно, нужно выдержать этот курс. Потому как инструкция пишется на основании доклинических и большого количества клинических исследований. На последней, третьей фазе КИ из нескольких вариантов схем лечения выбирается оптимальная, наиболее эффективная и безопасная. Особое значение это имеет, например, при применении антибактериальных препаратов, а также ЛП, которые влияют на функциональную активность желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Допустим, мы навязываем правильный ритм сокращений функционирования ЖКТ, после проведения прописанного курса терапии постэффект сохраняется значительно дольше, нежели после самостоятельного сокращения его пациентом, почувствовавшего улучшение своего состояния.

– То есть можно сказать, что факторы комплаентности – управляемые в том случае, если врач правильно объяснил пациенту все особенности терапии?

– Большое значение имеет доверие врача и пациента. Но при этом надо понимать, что они находятся не в равных условиях. Чтобы ориентироваться в диагностике, лекарственной терапии и, собственно, выполнять свою профессиональную функцию, врач учился минимум 10 лет. Он никак не может на равных разговаривать с пациентом о патогенезе, особенностях течения заболевания, об обоснованности выбора терапии. Поэтому он не углубленно объясняет особенности терапии в области даже его конкретной нозологической формы, а настоятельно рекомендует использовать определенную схему лечения. Да и времени у врача на это мало. Тем не менее контакт с пациентом наладить необходимо – он должен доверять своему врачу. Понимать, что только в полном взаимодействии со специалистом можно справиться с болезнью. К слову, врачебные рекомендации должны касаться не только медикаментозной терапии, но и основных условий изменения образа жизни, включая отказ от вредных привычек.

– Можно ли сказать, что модель общения врач — пациент больше всего влияет на процесс лечения и на комплаентность?

– Не могу сказать, насколько велик именно этот вклад. Но, если бы было все так просто, мы могли бы вообще отказаться от какой-либо медикаментозной терапии – просто поговорил с пациентом и тот здоров. Комплаенс складывается из совокупности факторов. Доверие к рекомендациям врача в их ряду занимает видное место, но оно не единственное.

В начале мы говорили о том, что пациент может забывать о приеме ЛП и об удобстве режима приема лекарства. Продолжим эту тему. Для формирования комплаенса помимо них очень важны и лекарственная форма препарата, и минимальное количество побочных эффектов, которые он может вызывать, и оптимальная дозировка, эффективная, но с минимальной вероятностью нежелательных явлений.

– Какие группы препаратов пациенты принимают неохотнее всего?

– Чаще всего это те препараты, которые вызывают побочные эффекты, трудно поддающиеся коррекции. Также к числу ЛП, неохотно принимаемых пациентами, относятся средства с длинными сроками приема; препараты, чей эффект виден не сразу.

Назначая ЛП, при приеме которых процесс выздоровления, восстановления нормального функционирования организма занимает определенное время, врачу следует понятно и корректно объяснить пациенту механизм развития заболевания, особенности влияния на него действующего вещества назначенного ЛП.

Отдельно следует остановиться на лекарственной форме препарата. Нетрудно заметить, что с каждым годом заметно уменьшается число новых молекул ЛП. Исключение – биологические препараты. А традиционных, химически синтезируемых, инновационных – очень мало. При этом задачи повышения эффективности и безопасность лекарственной терапии остаются. Поэтому специалисты идут по пути изменения лекарственной формы.

– Каким образом?

– Чтобы лекарство работало, необходимо обеспечить не только выбор правильной молекулы, но и ее нахождение в нужном месте и на протяжении нужного времени, т.е. оптимальную фармакокинетику (как вещество всасывается, распределяется, метаболизируется, выводится из организма). Сама молекула очень редко обладает всеми необходимыми свойствами, включая важное для комплаенса – одноразовый суточный прием. При данном режиме время полужизни у молекулы, или скорость ее выведения из организма, должно быть длинным – чтобы поддерживать нужную концентрацию вещества в течение суток.

Современные достижения в области фармацевтических технологий позволяют создавать новые компоненты лекарственных форм, которые улучшают свойства лекарства, как терапевтические, так и потребительские. Появились препараты с постепенным высвобождением действующего вещества, разнообразные средства с растворенной молекулой, к примеру, ускоряющие время наступления обезболивающего эффекта и др.

Изменение лекарственной формы позволяет улучшить как безопасность ЛП, удерживая концентрацию действующего вещества в нетоксическом диапазоне, так и эффективность, т.е. биодоступность, время нахождения его в организме. Фармакологи улучшают растворимость действующего вещества для лучшего всасывания – либо заранее растворяя и в капсулу помещая уже в виде жидкости, либо помещая в таблетку так называемые дезинтегранты (вспомогательные вещества, способствующие более быстрому распаду лекарственной формы и высвобождению активного вещества).

Еще один пример важной характеристики лекарственной формы – различные кишечнорастворимые оболочки. Многие ЛП кислотно неустойчивы, как ингибиторы протонного насоса (ИПН), которые желудочный сок просто разрушают. Поэтому для того, чтобы их доставить в тонкий кишечник, необходимо защитить специальной оболочкой.

Это с одной стороны. А с другой, при разговоре о комплаентности, важно удобство приема препарата. Твердые лекарства – удобная форма. Но и здесь есть свои нюансы: так, зачастую капсулы слишком велики и неудобны для проглатывания не только для детей, что понятно в силу анатомических особенностей, но и для взрослых. У пациента может болеть горло или он имеет другие проблемы с глотанием. Вскрыть и проглотить содержимое капсулы не всегда возможно – действующее вещество того же ИПН лишится своей защитной оболочки. Новая лекарственная форма позволяет обойти эту проблему.

Подтверждение этому — новая форма миникапс классического омепразола. Его капсула не имеет защитного покрова, а вот каждая из множества содержащихся в ней мелких сфер-гранул с действующим веществом покрыта кишечнорастворимой оболочкой. В педиатрической практике нужная доза высыпается в кислую среду, обычно фруктовый сок или пюре, и легко принимается даже капризным ребенком.

Таким образом, благодаря научно-техническому прогрессу традиционный ИПН изменил классическую лекарственную форму на более удобную, эргономичную и компактную. Это стало возможным с появлением новых различных вспомогательных веществ, которые улучшают, в частности, биодоступность. Причем, в отличие от старых, новые дезинтегранты позволяют использовать их в значительно меньшем объеме – в новом омепразоле его практически в 3—5 раз меньше. Это позволило уменьшить и размер самих капсул (практически в 2 раза) при той же дозировке действующего вещества (20 мг). Без сомнения, это улучшило потребительские свойства препарата. Его прием не вызывает затруднений у людей с проблемами приема крупных капсул. То есть мы опять возвращаемся к вопросу комплаентности и возможным путям его решения.

– Надо полагать, дети – самые некомплаентные пациенты?

– Не могу с вами согласиться. Самые комплаентные пациенты – это как раз дети, особенно онкопациенты. Впрочем, за их лечение, как правило, отвечают не они сами, а их родители, близкие люди.

Что касается других категорий, наименее комплаентными можно считать пациентов старших возрастных групп, в основном мужчин. Мужчины вообще не умеют лечиться.

Большая проблема возрастных пациентов – полипрагмазия (5+ препаратов), при которой возможен риск отрицательных межлекарственных взаимодействий, которые, по сути, сводятся всегда к тому, что одно лекарство изменяет концентрацию другого. Еще одна проблема – у пожилых людей часто ослабевает память и они забывают о назначениях.

– Вести просветительскую работу среди пациентов, рассказывать о современных формах ЛП, как вы отметили, у врача нет времени. Как же решать проблемы комплаенса?

– Нужна научно-популярная литература, понятная и достоверная, без особых углублений в фундаментальную науку и медицину. Интересны для этих целей и возможности интернета. Хотя это направление не должно пускаться на самотек. К сожалению, сейчас глобальная сеть переполнена лженаучной информацией от блогеров, непонятно на каких основаниях объявляющих себя врачами. Это очень опасная тенденция.

Изменить ее может создание специальных ресурсов с достаточной для пациентов информацией о ЛП и терапии ими. Возможно, в этой работе могут принять участие Минздрав, общественные объединения врачей, пациентов и фармкомпании.