Елена Петряйкина: спасение не в тотальном скрининге на диабет, а в выполнении клинических рекомендаций

– В России используются методы генетического или иммунологического скрининга сахарного диабета у детей с учетом роста заболеваемости в популяции?

­– Зачем каждый раз изобретать велосипед. Тотальный скрининг популяции на сахарный диабет детям не нужен. Это, во-первых, не оправдано экономически, а во-вторых, не имеет клинического обоснования. Диабет – полигенное заболевание, а молекулярно-генетическое исследование далеко не всегда будет отражать реальную картину.

Другое дело, что пациентам с установленным диагнозом может быть предложена медико-генетическая консультация для расчета рисков развития диабета у будущих детей. Для этого применяют исследование на HLA-типирование. HLA-антигены служат специфическими генетическими маркерами сахарного диабета 1 типа.

Может выполняться также исследование на аутоантитела к глутаматдекарбоксилазе и другие специфические антитела к антигенам бета-клеток поджелудочной железы. Их наличие служит важным прогностическим маркером инсулинзависимого сахарного диабета. Однако все эти исследования не проводятся в рамках тотального скрининга

– Тогда в каком случае педиатр должен заподозрить наличие у ребенка сахарного диабета?

– В случае сахарного диабета 1 типа это классические 5 «П»: полиурия, полидипсия, поллакиурия, повышенный аппетит, похудание. Здесь не может быть никаких сомнений. А вот подозревать сахарный диабет 2 типа педиатр может на основании высокой массы тела ребенка, особенно если его родители также страдают сахарным диабетом. Ну и, конечно, подтверждает диагноз повышенный уровень сахара в крови. Таких детей педиатр должен направлять к эндокринологу или, при наличии клинических симптомов, на госпитализацию.

– Могут ли говорить о риске сахарного диабета другие маркеры, например уровень ЛПВП. Учитывают ли их при диагностике заболевания?

– В педиатрии используется все то же, что и у взрослых. Только есть понятие: мы анализы не лечим. Поэтому направления на необходимые исследования педиатр дает в соответствии с выявленным симптомокомплексом у ребенка. Эти лабораторные показатели, безусловно, следует принимать во внимание при лечении детей с сахарным диабетом, однако сами по себе они не могут иметь диагностического значения.

– Насколько сахарный диабет может быть ассоциирован с другими аутоиммунными заболеваниями, например, с бронхиальной астмой?

– Любые аутоиммунные заболевания – это полигенная генетическая предрасположенность. Поэтому понятно, что если у ребенка выявлен сахарный диабет, то потенциально у него будет риск и других аутоиммунных заболеваний. Однако сочетание сахарного диабета и бронхиальной астмы или ревматоидного артрита не подкрепляется общностью их иммунопатогенеза – за развитие этих заболеваний ответственны разные субпопуляции CD4+ Т-клеток. Хотя при этом возможно какое-то полигенное наследование, определенная генетическая предрасположенность: наличие астмы и ревматоидного артрита в семье.

– В лечении детей с сахарным диабетом используются моноклональные антитела, препараты для иммунокоррекции?

– Клинические исследования с биологической терапией для остановки аутоиммунного процесса ведутся уже не одно десятилетие. Но существенного эффекта с позиции доказательной медицины пока, к сожалению, не обнаружено. Я знаю о разработке ведущими фармацевтическими компаниями препаратов, препятствующих разрушению бета-клеток, однако все эти работы пока проводятся в рамках клинических исследований и официально одобренной иммунотерапии для детей пока не существует.

Если бы появился иммунный биологический препарат для коррекции сахарного диабета после его манифестации, а еще лучше в период, когда бета-клетки остаются сохранными, мы бы его с радостью использовали. Однако пока ни один из них регуляторными органами не одобрен. Более того, даже если он покажет эффективность у взрослых, это не означает, что его можно будет использовать для лечения детей с сахарным диабетом. Любая иммунокоррекция, если у ребенка отмечается повышенный уровень аутоиммунных антител, сопровождается риском развития побочных эффектов. Причем наиболее вероятно, что может быть спровоцирован запуск других аутоиммунных патологических реакций.

Поэтому здесь надо взвешивать риск и пользу и идти в клинических исследованиях по классической схеме всего мира: взрослые – подростки – дети. И только так.

– Какую тактику следует применять, если ребенок с сахарным диабетом 2 типа не отвечает на терапию метформином, а последнее исследование Today свидетельствует, что таких детей более 50%?

– В соответствии с клиническими рекомендациями, метформин – это первая линия диабета 2 типа у детей. Если при этом ребенок не достигает целевых значений, то необходим переход на гларгин или другие препараты инсулина, предпочтительно длительного действия. Метформин назначают в качестве монотерапии при уровне гликированного гемоглобина < 8,5 и отсутствии кетоза, а при гликированном гемоглобине ≥ 8,5% его дополняют инсулинотерапией. Именно инсулинотерапией, потому что все остальные препараты детям до 18 лет не разрешены.

В любом случае необходим мониторинг глюкозы. Если на максимальной дозе метформина (по 1500 мг 2 раза в день) ребенок не достигает целевых значений в течение 3–4 месяцев, то необходимо присоединять инсулинотерапию.

– Каковы прогнозы использования трансплантации поджелудочной железы или островковых клеток при сахарном диабете 1 типа у детей?

– Случаи трансплантации поджелудочной железы сегодня в России единичны, и говорить об одобрении этой технологии регуляторными органами не приходится. Возникает слишком много «но», если говорить в принципе об этом методе заместительной терапии. Случаев неудачных пересадок значительно больше, чем удачных.

Для трансплантации островковых клеток необходимо получение очень чистого субстрата бета-клеток. Этот вопрос, который относится уже к биотехнологии, пока решается только на уровне клинических исследований.

– Что сегодня можно предложить детям в качестве заместительной терапии?

– Самый эффективный и распространенный метод заместительной терапии при сахарном диабете 1 типа – помповая инсулинотерапия, непрерывное подкожное введение инсулина с помощью инсулиновой помпы. Она уже доказала безопасность и эффективность у детей. Помповая терапия с непрерывным мониторингом гликемии дает возможность контролировать уровень гликемии не только днем, но и ночью, когда высока вероятность гипогликемии.

В Москве помповую инсулинотерапию сейчас получает каждый третий ребенок с сахарным диабетом. Многие дети используют непрерывный мониторинг гликемии. Мы уже давно не видим в детском возрасте осложнений сахарного диабета в тяжелой форме – нейропатии, ретинопатии, нефропатии.

Средний гликированный гемоглобин, который достигается в детской популяции в Москве, уже много лет ниже 8%. Хотя я не очень люблю говорить в этом случае о средних цифрах, потому что это равнозначно «средней температуре по больнице». Сейчас консенсус международного общества по лечению детского и подросткового диабета (ISPAD) ставит перед нами задачу достичь целевого значения гликемии < 7%, но пока это труднодостижимый результат. Тем не менее, мы надеемся, что более широкое применение мониторинга и помповой терапии постепенно позволят нам подойти к этим показателям.

– Существуют ли трудности в назначении помповой инсулинотерапии у детей в Москве?

– Трудности заключаются не в том, чтобы ребенку была предоставлена возможность установки помпы. Любой пациент, семья или его законные представители могут решить этот вопрос с лечащим эндокринологом. В Москве с этим нет никаких проблем – инсулиновые помпы устанавливаются бесплатно во всех городских стационарах, где есть отделения эндокринологии, в федеральных учреждениях – Институте эндокринологии, РДКБ. Расходные материалы также предоставляются бесплатно.

Однако помповая инсулинотерапия требует дополнительного обучения ребенка и его родителей, причем не только перед ее установкой, но и в ходе лечения. Вопросы могут возникать постоянно, их следует решать в рамках «Школы сахарного диабета». Семью необходимо ориентировать на то, что успешное лечение ребенка с сахарным диабетом возможно лишь в тесном союзе с лечащим эндокринологом.