Елена Тарутта: коррекция миопии претерпела наибольшие изменения в последние десятилетия

07.09.2021
14:04
Существует множество методов для коррекции аномалий рефракции. Выбор осуществляется врачом с учетом вида патологии и возраста пациента. Об этом рассказала «МВ» заведующая отделом патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, член московского научного общества офтальмологов и европейского общества исследователей глаза и зрения (EVER), представитель Международного института миопии (IMI) в России, профессор Елена Тарутта.

Новое слово в офтальмологии

– При каких аномалиях рефракции рекомендуется применять ортокератологические линзы?

– Ортокератологические линзы (ОКЛ) способны вернуть остроту зрения пациентам только с определенными видами патологий. В первую очередь, это миопия до –8,0 дптр. Пациенты с близорукостью составляют основную группу лиц, которым может быть рекомендовано ношение ОКЛ.

В некоторых случаях хорошие результаты можно получить при гиперметрии. Но диапазон коррекции дальнозоркости несколько меньше — до +4,0 дптр. ОКЛ могут вернуть остроту зрения и в случае роговичного астигматизма в пределах 0,25–5 дптр. Показанием к их ношению служит также показатель кератометрии роговицы от 37,5 до 50 дптр.

– Каковы преимущества и риски использования метода?

– Воздействие ОКЛ в течение ночного периода практически полностью исправляет имеющуюся аметропию, а днем пациент будет избавлен от необходимости пользоваться другими средствами коррекции. Это повышает качество жизни, самооценку, двигательную активность. Однако это не самое главное.

ОКЛ изменяют форму и топографию передней поверхности роговицы, уплощая ее в центре и делая более крутой в парацентральной зоне. Это наводит миопический дефокус на периферию сетчатки, особенно на ее ближнюю зону, в пределах 15 градусов от fovea centralis, или центральной ямки сетчатки глаза. Именно этот эффект приводит к торможению прогрессирования миопии.

– Какие осложнения могут встречаться при ношении ОКЛ?

– Осложнения редки. Согласно последнему исследованию с участием зарубежных и отечественных клиник, частота микробных кератитов у детей не превышала 5,3 на 10 тыс. пациентов в год. Примерно такое же соотношение наблюдается при использовании мягких контактных линз дневного ношения у детей и подростков.

Правильно подобранная линза не создает риска осложнений со стороны роговицы и глаза. Однако безопасность ношения ОКЛ достигается только при обязательном и строгом соблюдении пациентом всех правил их использования и ухода.

Последние 10 лет мы применяем линзы ESA®, разработанные итальянским профессором Антонио Калосси. Он блестяще воплотил в ОКЛ свою идею безопасного воздействия на роговицу. Рефракционный эффект этих линз достигается за счет изменения кривизны роговицы в ее средней периферии при отсутствии или минимальном истончении эпителия в центре. 

– Какие противопоказания для использования ОКЛ у детей и взрослых?

– Абсолютные противопоказания не зависят от возраста и от аномалий рефракции. К ним относятся воспалительные заболевания глаза, придаточного аппарата и орбиты. Кроме того, ОКЛ не рекомендуют при наличии кератитов в анамнезе, выраженном сухом глазе (ксероз), дистрофических заболеваниях роговицы (кератоконус, кератоглобус, пеллюцидная краевая дегенерация). Абсолютные противопоказания включают также выраженный нистагм, лагофтальм, иммунодефицитные состояния любой этиологии, общие инфекционные, воспалительные и онкологические заболевания. Не следует носить ОКЛ в случае курсового приема препаратов изотретиноина и ряда психологических особенностей. Ну и, конечно, линзы не назначают, если у пациента только один глаз.

К относительным противопоказаниям относят широкий зрачок; нерегулярный астигматизм; помутнение и рубцовые изменения роговицы; состояние после LASIK; беременность, период лактации; эндокринные и аутоиммунные заболевания; сезонную аллергию и применение кортикостероидных препаратов.

– Есть ли ограничения по времени непрерывного использования ОКЛ?

– Нет. Детям мы рекомендуем ношение ОКЛ до момента стабилизации миопии и прекращения роста передне-задней оси глаза, т.е. обычно до 18–19 лет. Средний стаж ношения ночных линз 7–8 лет. В научной литературе максимальный срок наблюдения за людьми, использующими ОКЛ, 12 лет. В нашей клинической практике есть пациенты со стажем 15 лет.

– Метод включен в российские клинические рекомендации, стандарты лечения?

– Ортокератологический метод включен в раздел «Миопия» Федеральных клинических рекомендаций по офтальмологии 2020 года. Любой врач может рекомендовать его пациенту, но подбор ОКЛ осуществляется только в специализированных учреждениях обученным медицинским персоналом.

Стратегия и тактика

– Каковы «золотые» стандарты коррекции аномалий рефракции, включенные за последнее время в российские и зарубежные клинические рекомендации?

– В МНИИ ГБ им. И.М. Гельмгольца в 1981 году профессорами Э.С. Аветисовым и Ю.З. Розенблюмом была сформулирована идея о компенсации аномалий рефракции в детском возрасте. Было предложено выделить две цели оптической коррекции: «тактическую» — улучшить функции глаза и «стратегическую» — создать условия для правильного развития рефракции. Коррекция аметропий у детей, в отличие от взрослых пациентов, не просто должна повысить остроту зрения в очках, но и обеспечить дальнейшее развитие зрения (профилактика и лечение амблиопии), нормализовать мышечный баланс (профилактика и лечение косоглазия) и даже контролировать рост глаза (профилактика прогрессирующей близорукости).

Признаки декомпенсации могут обнаруживаться при любой степени гиперметропии. Однако показаниями к коррекции служат: гиперметропия от 4,0 дптр, сходящееся косоглазие, амблиопия, снижение некорригированной остроты зрения, астенопия. Назначение очков при гиперметропии должно предусматривать некоторую гипокоррекцию, как правило, на 1,0–1,5 дптр. Однако при аккомодационном косоглазии необходима полная коррекция гиперметропии, если это влияет на положение глаз.

Общий принцип назначения очков при астигматизме — коррекция, близкая к полной. Однако у детей до 1 года ее проводят лишь в виде исключения. В возрасте до 3 лет, в разгар процесса эмметропизации, когда субъективное исследование невозможно, коррекции подлежит простой и сложный гиперметропический и смешанный астигматизм более 1,0 дптр. Для этого необходимы данные объективного исследования рефракции в условиях циклоплегии. Как любил говорить профессор Л.И. Сергиевский, «очки детям не подбирают, а назначают».

В этих случаях проводят неполную коррекцию астигматизма, несколько больше половины выявленной его величины, поскольку до трех лет у большинства детей астигматизм уменьшается. Гипокоррекция возможна при астигматизме в 3,0 дптр и более, если неполная коррекция цилиндром дает остроту зрения выше, чем более полная коррекция астигматизма. При этом независимо от результатов субъективного исследования коррекция должна составлять более половины значения объективно выявленного астигматизма. Профилактика миопии предусматривает коррекцию простого гиперметропического и смешанного астигматизма от 0,5 дптр с помощью плюсовых цилиндров.

При амблиопии хотя бы одного глаза, расстройстве бинокулярного зрения, астенопии необходимо проводить коррекцию анизометропии от 1,0 дптр. Общий принцип назначения очков при анизометропии — максимально полное снижение разницы в рефракции двух глаз.

Анизометропия у детей встречается при гиперметропии, врожденной и приобретенной миопии с разновременным началом и/или неравномерным прогрессированием на двух глазах, а также при сочетании гиперметропии и миопии на двух глазах (антиметропия). Если возможна субъективная оценка рефракции, коррекцию лучшего глаза назначают в соответствии с величиной аметропии, а худшего — с учетом максимально полной переносимой разницы в рефракции двух глаз.

Сложнее корректировать анизометропию при врожденной миопии, которая обычно выявляется на первом году жизни. Причиной тому часто выявляемая большая разница в рефракции. При анизометропии в 6,0 дптр и менее назначают полную коррекцию разницы в рефракции двух глаз; при анизометропии более 6,0 дптр разница в рефракции двух глаз не должна быть выше 6,0 дптр. Предпочтение в этих случаях отдают контактным линзам.

В последние десятилетия коррекция миопии претерпела наибольшие изменения. Исследование, которое недавно провели ученые Бирмингемского университета совместно с сотрудниками нашего центра, позволило сделать очень важный вывод. Обычные монофокальные (однофокусные) очки, равно как и монофокальные контактные линзы, не следует назначать детям с прогрессирующей близорукостью, поскольку они не тормозят (а по некоторым данным, даже усиливают) этот процесс. Для влияния на рефрактогенез, то есть торможение прогрессирования миопии, оптические средства — очки и контактные линзы — должны исправлять гиперметропический дефокус на периферии сетчатки и/или поддерживать аккомодацию (возмещать ее дефицит).

В последнее десятилетие было разработано много таких средств,  они доступны в нашей стране. Это очки с перифокальным дефокусом (Perifoсal- M) или бифокальные дефокусные мягкие контактные линзы дневного ношения, прогрессивные очки, ночные ортокератологические линзы, мультисегментные линзы, мультифокальные мягкие контактные линзы. Многие из перечисленных оптических средств были апробированы в длительных исследованиях в нашем центре и показали эффективность в торможении прогрессирования близорукости у детей.

Чтобы помочь врачу в выборе, мы разработали стратегическую концепцию оптической коррекции миопии. Она опубликована 4-м номере Российского офтальмологического журнала за 2020 год.

Право на выбор

– Что должен рекомендовать врач в качестве «первой» линии при миопии, гиперопии, астигматизме, а что в качестве «второй»?

– Первым средством коррекции аметропий, особенно у детей, были и остаются очки. При невозможности адекватной коррекции (анизометропия) следует прибегать к контактной коррекции. При недостаточном торможении прогрессирования миопии с помощью очков — к дефокусным мягким контактным линзам или ОКЛ.

Вопрос о хирургической коррекции должен решаться после 18 лет, по окончании периода постнатального рефрактогенеза и стабилизации рефракции. Кроме того, проведенное нами исследование показало, что решейпинг (изменение формы) роговицы после ортокератологического и эксимерлазерного воздействия различен и приводит к разному периферическому дефокусу. После ОК-воздействия, равно как и в случае дефокусных МКЛ, значительный миопический дефокус наводится на ближнюю периферическую зону сетчатки, что, согласно последним зарубежным исследованиям, тормозит прогрессирование миопии. В случае же лазерного воздействия (LASIC и ФРК) — только на крайнюю периферию и в гораздо меньшей степени, что не оказывает тормозящего влияния на прогрессирование миопии.

– Контактные линзы имеют преимущества перед корректирующими очками и рефракционной хирургией?

­– Контактные линзы, прежде всего, позволяют корригировать любую анизометропию, не изменяя при этом величину ретинального изображения. Они нормализуют аккомодацию и бинокулярное взаимодействие. Рефракционная хирургия позволяет получить те же эффекты одномоментно. Выбор метода осуществляется на основании данных обследования и желаний взрослого пациента. 

Присоединяйтесь!

Все новости российской и мировой медицины в нашем Telegram-канале @MedicineNews.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.