Карин Мирзаев: «ФармаCOVID» дает независимую информацию по фармакотерапии заболевания

– Какие задачи призван решать центр: подбор терапии коронавирусной инфекции для сложных пациентов с сопутствующей патологией или обзор применения конкретных препаратов?

– Ответы центра – это независимая информация по сложным вопросам фармакотерапии больных COVID-19, а именно по тем, которые неоднозначно прописаны либо вообще не освещены в российских и зарубежных рекомендациях, инструкциях по применению лекарственных препаратов и других документах. В большей мере это касается людей с сопутствующими патологиями (коморбидных, полиморбидных), пожилых, которые принимают большое количество других препаратов. Основная задача центра – дать не только обзор препаратов и возможностей их применения, но и оперативную оценку корректности фармакотерапии, терапии таких сложных пациентов – на диализе, с печеночной недостаточностью и т.д.

Фото: new.rmapo.ru

Другая задача – это активный фармаконадзор, выявление и накопление данных по нежелательным реакциям на лекарственные средства. Дело в том, что препараты, назначаемые off-label при лечении COVID-19, обладают рядом нежелательных побочных реакций и серьезных межлекарственных взаимодействий, особенно у тяжелых полиморбидных пациентов с полипрагмазией. При этом далеко не в каждой медицинской организации имеется клинический фармаколог, который мог бы дать необходимые разъяснения по перечисленным вопросам.

«ФармаCOVID» дополнительно занимается методической и аналитической обработкой данных, поступающих от медицинских организаций, лечащих врачей, работающих с COVID-19. На их основе формируются образовательные материалы для дистанционного обучения, в том числе для сайта непрерывного медицинского образования (НМО). Уровень экспертов РМАНПО позволяет вести эту работу.

– Ваши эксперты принимают участие в написании временных рекомендаций Минздрава по лечению пациентов с COVID-19?

– Мы направляем наши заключения коллегам в министерство. В написании временных рекомендаций участвуют все главные специалисты по всем направлениям, наши ответы передаются им, в ряде случаев заключения центра были учтены в финальных версиях рекомендаций Минздрава.

– На чем строятся заключения в отсутствие завершенных, хорошо спланированных, рандомизированных клинических исследований?

– Абсолютно все, что написано в ответах нашего центра, можно найти в открытых источниках. К примеру, в рекомендациях Минздрава указан единственный внутривенный способ введения препарата, который имеет также подкожную форму введения. В связи с этим поступают вопросы от коллег, у которых в наличии имеется только подкожная форма данного препарата.

В этом случае ответ строится на базовых знаниях общей и клинической фармакологии, умении анализировать полученные в предыдущих исследованиях данные по фармакокинетике препарата, допустимости или недопустимости таких замен, анализе дизайнов новых инициированных клинических исследований у пациентов с COVID-19. То есть когда нет крупных, хорошо спланированных, рандомизированных ослепленных клинических исследований с достаточным контролем, мы пытаемся дать хотя бы какой-то инструмент для размышлений врачу. То есть анализируем инициированные клинические, но не завершенные исследования, дизайн которых был опубликован. И приводим схемы, которые в них есть, чтобы врач мог хотя бы на что-то опираться в выборе режима дозирования, который не прописан в рекомендациях.

Или, например, ситуация, когда препарат российский, никаких исследований по нему нет – мы ищем хотя бы единичные кейсы, анализируем доклинику, нежелательные явления на этапе доклинических и клинических исследований. Пытаемся врачу дать сухие факты – без излишней критики и эмоций, с которыми он может работать при принятии решений. Эта информация может быть использована при обосновании тактики ведения пациента и принятии решения на врачебной комиссии.

В нашем центре есть внутренняя система контроля качества и объективности ответа: каждое заключение проверяется вторым экспертом и проходит финальное общее обсуждение и корректировку в чате. То есть до выхода в свет каждый наш ответ оценивается минимум тремя экспертами.

– Заключение экспертов центра юридически может служить руководством к действию для врача при лечении COVID-19?

– Мы очень осторожно к этому относимся. На сайте есть раздел об ответственности: выбор конкретной тактики медикаментозного ведения пациента с COVID-19 остается за лечащим врачом. Представленные в ответе экспертов «ФармаCOVID» рекомендации служат для информационной поддержки принимаемых им клинических решений и не заменяют его клиническое мышление, самостоятельный поиск актуальной научной информации, клинические рекомендации, сверку с действующими инструкциями по применению лекарственных препаратов. Наш ответ – ни в коем случае не прямое руководство к действию. Финальное решение остается за врачом, которому экспертное заключение может служить аргументом при обсуждении вопроса фармакотерапии на заседании врачебной комиссии.

Были ситуации, когда наши ответы повлияли на принятие управленческих решений. Как результат в одном из регионов отказались закупать сомнительный препарат без доказанной эффективности.

– Сегодня много вопросов к назначению противомалярийных препаратов при COVID. Американский регулятор 15 июня отозвал разрешение на их применение, поскольку риск превышает пользу. Минздрав же продолжает рекомендовать гидроксихлорохин для лечения и профилактики. Что говорят эксперты центра и каковы имеющиеся данные?

– Действительно, вопрос применения гидроксихлорохина остается спорным. Чего стоит неразбериха с нашумевшей публикацией по этому вопросу в журнале Lancet с последующей приостановкой ВОЗ исследования препарата в Solidarity (глобальное испытание по поиску лекарства от коронавирусной инфекции. – Прим. ред.).

Наша позиция по гидроксихлорохину была последовательной с самого начала: мы за строгое ограничение применения данного препарата в амбулаторном звене и за необходимость большего контроля безопасности в стационаре. Последние методические рекомендации Минздрава по лечению COVID-19 вышли 3 июня. Я уверен, что в новой их редакции позиция в отношении гидроксихлорохина будет ужесточена.

Мы не поддерживаем применение данного препарата в амбулаторном звене из-за невозможности адекватного контроля безопасности. Наша позиция совпадает с позицией ряда международных профессиональных сообществ. Касательно стационарного звена, пока недостаточно информации для принятия окончательного решения. Его применение в стационарном звене допустимо при адекватном контроле безопасности (ЭКГ, электролиты и др.), без чего мы будем иметь высокие риски нежелательных явлений, в том числе фатальных аритмий.

– В России одобрено немало препаратов для лечения респираторных вирусных инфекций – индукторы интерферона, иммуномодуляторы. Как эксперты центра оценивают их потенциал в лечении COVID?

– На рынке много препаратов данной группы, и хотя они фигурируют не только в российских рекомендациях, но и в зарубежных, доказательная база по ним очень слабая. Из-за отсутствия хорошо спланированных, рандомизированных контролируемых ослепленных клинических исследований с соблюдением всех этических норм, разрешений регуляторных органов, применение данной группы препаратов в широкой практике, на наш взгляд, необоснованно из-за недостаточной эффективности и сомнительной пользы для пациентов.

– Могут ли иммуномодуляторы и индукторы интерферона нанести вред при лечении COVID?

– Помимо их банальной неэффективности они, действительно, могут еще и приводить к развитию ряда нежелательных лекарственных реакций и межлекарственным взаимодействиям с другими препаратами.

– В России для лечения COVID одобрен фавипиравир, который обладает тератогенным эффектом. Какие шаги, на каком уровне необходимо предпринять, чтобы избежать второй «талидомидовой трагедии»?

– Во-первых, повторения трагедии не будет, потому что, в отличие от талидомида, который применялся в 50-х годах у беременных как седативное средство, никак не нарушая инструкцию, в случае с фавипиравиром в инструкции препарата четко указано абсолютное противопоказание к его применению у этой группы пациентов. Помимо тщательного соблюдения инструкции по применению препарата и грамотного сбора анамнеза на предмет беременности или ее планирования, необходимо обсудить возможность применения у пациенток детородного возраста тестов на беременность, чтобы абсолютно исключить беременность и развитие тяжелых осложнений. Дополнительно можно обсудить еще одно из условий из клинических исследований препарата: не планировать беременность в ближайшие месяц-два после терапии.

– Какого рода вопросы поступают в «ФармаCOVID» чаще всего? Для каких категорий медработников он оказался наиболее полезным и востребованным?

– Центр работает с 16 апреля. За это время было 23 652 обращения к сайту с ответами на наиболее острые клинические вопросы, 350–400 посещений ежедневно, PDF-файлы скачивались около 3 тыс. раз.

Вопросы чаще всего касаются целесообразности применения препарата при лечении коронавирусной инфекции, особенно с учетом патогенетических или этиологических особенностей. Это и понятно: в протоколы лечения во всех странах включено немало препаратов с сомнительной, недоказанной пока эффективностью. Затем идут вопросы по безопасности, то есть связанные с риском развития нежелательных реакций, коррекцией дозы, взаимодействием с другими препаратами. На третьем месте – вопросы по применению других препаратов, то есть сопутствующей терапии на фоне коронавирусной инфекции.

Если говорить о категориях медработников, то это чаще всего клинические фармакологи, которые работают в перепрофилированных клиниках. Они аккумулируют вопросы от лечащих врачей. Их в чате клинических фармакологов со всей России около 300 человек, и почти половина вопросов поступала от них. То есть можно сказать, что все регионы были покрыты нашими ответами. Обращаются и терапевты, инфекционисты, работающие в «ковидных» центрах, городских, областных больницах. Кроме того, наши ответы активно использовал Росздравнадзор при выработке предложений по контролю за безопасностью гидроксихлорохина. Например, в одном из крупнейших регионов при рассылке предупреждения местного Минздрава о необходимости контроля за безопасностью гидроксихлорохина был использован наш ответ с обоснованием.

В чем уникальность нашего центра? Похожие инициативы есть и за рубежом, но это скорее ресурсные центры, содержащие информацию, рекомендации, которые врач может взять самостоятельно. Либо есть центры с возможность задать вопрос и получить ответ в течение двух недель, но недостаточно центров, где можно получить оперативный ответ на вопросы именно по лекарственной терапии, это редкость.

У нас есть градация получения ответов по срочности (6, 12, 72 часа), то есть гибкая система реагирования. Есть возможность подключения международных экспертов – в рамках сотрудничества с Московским международным медицинским кластером. Когда для формирования ответа требуется участие конкретного специалиста, будь то анестезиолог, кардиолог или др., мы подключаем их к работе. Когда препарат не изучен, непонятно, насколько он может помочь, приводим в ответах данные прогнозирования методом компьютерного моделирования in silico.

Также «ФармаCOVID» выполняет важную роль независимого органа, предоставляющего научно обоснованную информацию по лекарственным препаратам. Появляется много фейковых новостей, ведущие политики по всему миру в выступлениях упоминают конкретные препараты с пока недоказанной эффективностью, что не может не иметь последствий. Даже коллеги порой рассылают по соцсетям призывы принимать от коронавируса тот или иной препарат, не имея достаточных оснований. На такие фейковые новости мы тоже вынуждены реагировать, чтобы уберечь врачей от применения препаратов с сомнительной эффективностью, а в ряде случаев способных нанести тяжелый вред здоровью пациента.

В июле 2020 года должно состояться открытие независимого информационного центра лекарственной терапии на постоянной основе. Это будет аналог классических Drug Information Center в других странах, в задачи которых входит предоставление независимой научно обоснованной информации по лекарственным средствам широкому кругу заинтересованных лиц (врачи, ученые, органы системы здравоохранения и др.).